重視病歷檔案管理減少防范醫患糾紛

孫明

摘要：伴隨著社會法制建設的發展，人們的法律法規、自我保護意識逐漸加強，病歷檔案收集、整理、保存等一系列的工作，具有法律舉證效力，也就成為了維護患者和保護醫務人員合法權益的有效措施。各級醫院也越來越重視病歷檔案的規范化和標準化建設，醫務工作者也越來越注重以患者的角度出發，以法律法規為準繩來約束和做好真實、可靠地保護原始病程記錄。

關鍵詞：檔案管理；病例檔案

病歷是涵蓋了患者在醫院進行的所有診療記錄，包括詢問病史、檢查診斷、護理治療等在醫院進行的活動記錄，當然這些記錄包涵著藥劑科、檢驗科、放射科、手術室、病理科、超聲科等眾多臨床科室和醫技科室，所有的文字、圖表、影像等原始記錄材料都會進行整理歸檔，最終形成病歷檔案，存放于病案室。

一、病歷檔案管理的現狀

從目前基層衛生單位來看，病歷檔案信息資源管理和利用意識簿弱。醫院領導和在醫療衛生單位中處于主體地位的醫務人員，都往往更加重視臨床業務發展，忽視病歷檔案的管理與監督，沒有充分認識到病歷檔案管理工作的重視性，更沒有意識到病歷檔案管理工作為臨床學科研究工作和發生醫患糾紛時的客觀依據，更致使病歷檔案利用率較低。

對病歷檔案管理的硬件投入少，更多的資金用于醫學業務的發展，使病歷管理過程中，房屋狹小或者有的甚至與其它門類的檔案一起存放，一些存儲設備、干濕調節設備、防火防塵防蟲防鼠設施陳舊，無法及時更新換代。簡陋的存儲條件，不利于病歷檔案的保存利用、查閱。

對于人才隊伍建設再教育、再培訓，更多的是注重一線臨床業務技術人員的繼續教育，忽視了病歷檔案管理人員的配備和教育培訓。多數醫療衛生單位的病歷管理人員專業素質低，相對不固定，業務不熟練。與臨床業務科室在病歷收集合作過程中，職能權限不明確，這造成了病歷檔案收集、整理、歸檔的過程較長、效率較低，這就容易造成醫療糾紛舉證效力不高。

目前，各個醫療衛生單位就診量增多，業務技術人員相對不足，一線臨床業務技術人員在工作中，更多的精力放在了為患者診療疾病中，忽視的病歷檔案的重要性，存在一些診療過程記錄不完成或者順序顛倒、書寫潦草、簽名難以辨認、用語不規范、項目填寫不完整，記錄欠詳細等問題，直接影響病歷檔案的法律效力。

一線臨床業務技術人員將大多數精力放在提高醫療質量上，法律意識淡薄，病歷檔案最原始的反映了醫務人員在患者整個就醫過程中的醫療行業是否合法合理。醫務人員與患者及其家屬在就醫過程中形成的醫患關系，目前是社會關注的焦點，醫患雙方就醫療費用、診療質量等問題存在著信任缺失，雙方缺少良好的溝通，加劇了醫患雙方不和諧的關系，病歷檔案在處理醫患關系中起著至關重要的作用。

二、加強病歷檔案管理的對策

高度重視病歷檔案管理工作，定期帶領組織全體干部職工認真學習《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規范》等相關法律法規，定期檢查督促并列入考核目標，使一線業務技術人員重視患者的知情權和病歷檔案書寫、保存、收集工作，增強法律意識和自我保護意識。加大對病歷檔案管理工作的硬件和軟件的資金投入，配齊配全必要的設備，有效地延長病歷檔案的使用壽命。配備配齊臨床科室兼職檔案員和病案室的專職病歷檔案管理人員，與一線臨床業務技術人員同等規劃人才培養，同等計劃進行專業繼續教育、外出進修學習，提高整體業務素質和管理水平。

樹立全心全意為患者服務的思想，提升醫療質量和服務質量，注重全體干部職工的職業道德教育和溫馨服務意識培養，加強醫務人員的優質服務意識。不能僅限于注重醫務人員的醫學技能水平提高，還要時刻提醒醫務人員與患者的溝通解釋工作，注意溝通技巧，多換位為患者著想，在解釋疾病病理的同時，依據檢查檢驗結果，使患者對自己疾病今后的發生、發展有所了解，在解釋溝通中多用溫馨用語宣傳醫學技術的知識性和特殊性，讓患者最大程度的信任醫務人員，不留醫療安全糾紛隱患。

嚴格執行《山東省醫療文書書寫規范》，落實醫務人員病歷檔案書寫規范制度，加強醫務人員病歷檔案書寫教育，提高醫務人員的重視程度，要求尊重事實，書寫字跡規整，診療過程記錄及時、完整，用語規范、認真、嚴謹，不間斷的進行病歷書寫培訓，提高法律意識，保存病歷檔案完整，并建立必要的督查制度，與獎懲掛鉤。

帶領全體干部職工學習《醫療機構病歷管理規范》、學習《中華人民共和國檔案法》等檔案管理、保密工作相關的法律法規，遵紀守法，遵守社會公道和職業道德，嚴禁篡改、損毀、丟失患者病歷檔案材料，注重為患者隱私保密，必須尊重病程記錄事實，嚴禁出現紅包、說情等不正之風。相關各醫療衛生單位工作實際，依據相關法律法規嚴格制定病歷檔案書寫、收集、交接、整理、歸檔、借閱、復印、保密等相關流程的規章制度、崗位職責，成立指導、督查、考核領導小組，用制度約束每一環節，保證病歷檔案書寫規范，及時登記整理，分類編號歸檔等，增強所有干部職工的法律意識，培養嚴謹認真的工作作風，做到管理病歷檔案無丟失遺漏、保存完整。適當引進先進的管理手段，利用計算機技術收集整理影像、圖表等電子報告存儲，以便于調閱和管理。嚴格規范借閱、復印病歷檔案流程，病歷管理人員要嚴格按規定分病例教學、科學研究、司法取證、保險鑒定等用途，嚴格遵守《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理》規定的情形處理，必須把握原則，加強責任心，防止冒名頂替者、侵權行為，不得出現差錯。

高度重視病歷檔案管理工作，提高病歷檔案質量水平，對確保醫療質量安全和減少醫療糾紛的有效措施。

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