腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術對患者圍術期應激狀態及術后妊娠結局的影響

黃東紅 蔡志勤 蘇思思

福建省南安市醫院(362300)

子宮肌瘤是好發于育齡女性生殖系統的良性腫瘤[1]，手術是子宮肌瘤治療的主要方法，子宮肌瘤剔除術可控制癥狀，保留子宮，創傷小，恢復快[2-3]。腹腔鏡和開腹手術是子宮肌瘤剔除術的常用術式[4-5]。本研究探討兩種術式對患者圍術期應激、術后妊娠的影響，為臨床治療選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究已經獲得本院倫理會批準，前瞻性選擇2014年2月—2016年6月在本院擬行子宮肌瘤剔除術患者為研究對象。納入標準：①符合手術指征；②ASA分級Ⅰ-Ⅱ級；③簽署知情同意書。排除標準：①子宮肌瘤惡性病變；②合并嚴重肝腎功能障礙；③近期服用激素類藥物；④抵觸本研究；⑤隨訪失聯。

1.2 手術方法

隨機數字表法將患者分為兩組。腹腔鏡組：患者取膀胱截石位，常規術前準備后，腹腔鏡探查腹腔病灶，取出肌瘤，體積較大肌瘤粉碎后取出，雙極電凝止血。開腹組：全麻后腹正中取7.0～10.0cm切口，進入腹腔探查病灶，肌瘤突出處切開肌層剔除肌瘤，可吸收線縫合關腹。術后給予抗炎補液等支持治療，無發熱、感染等術后并發癥可出院。

1.3 觀察指標

①兩組手術時間、術中出血量、剔除肌瘤數目。②兩組患者術后體溫、首次排氣時間、下床活動時間、住院時間。③隨訪觀察術后流產、經陰道分娩、剖宮產等妊娠結局。④分別于手術前(T0)、術后1d(T1)、術后3d(T2)、術后7d(T3)檢測兩組血清還原型谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)、血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)水平。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般臨床資料

共納入研究100例，腹腔鏡組50例，開腹組50例；兩組一般臨床資料比較均無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組對象一般臨床資料比較

2.2 手術情況

腹腔鏡組手術時間長于開腹組，術中出血量、剔除腫瘤數目少于開腹組，術后排氣時間、術后下床時間、住院時間均短于開腹組，術后平均體溫低于開腹組(均P<0.05)，見表2。

2.3 妊娠分娩

腹腔鏡組術后妊娠經陰道分娩率[12例(33.3%)]高于開腹組[1例(7.7%)]，剖宮產率[24例(66.7%)]低于開腹組[15例(93.8%)](均P<0.05)。

2.4 應激反應指標對比

兩組術前血清GSH-PX、MDA、SOD、E、NE水平無差異(P>0.05)；術后兩組血清MDA、E、NE水平均出現先升后降趨勢，血清GSH-PX、SOD則表現為先降后升趨勢，腹腔鏡組術后血清GSH-PX、MDA、SOD、E、NE水平波動幅度均小于開腹組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組手術指標對比

表3 兩組手術前后應激反應指標變化比較

a與對照組同期對比P<0.05

3 討論

子宮肌瘤周圍有包膜與周圍正常子宮組織區分明顯[6]。相關研究顯示臨床子宮肌瘤的發生、發展與雌孕激素有關，同時子宮肌瘤與未育、晚育、遺傳等因素有關[7]。受肌瘤數目、體積、位置影響，部分患者可出現腹部包塊，陰道分泌物增多、下腹墜脹酸痛、尿頻尿急等[8]，也有部分患者出現癌變，因此子宮肌瘤的早期診斷和治療不容忽視。開腹手術適用于肌瘤數量較多、位置特殊患者，但創傷大，術后恢復慢，術后感染、盆腔粘連等并發癥發生率較高，限制其臨床應用[9]。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術可減少手術創傷，術后恢復快，并發癥少，同時手術切口小，符合女性需求，成為子宮保留手術的主要選擇[10]。

本研究顯示，腹腔鏡手術時間略長于開腹組，術中出血量、剔除腫瘤數目少于開腹組，術后排氣時間、術后下床時間、住院時間均短于開腹組，術后平均體溫低于開腹組，提示腹腔鏡手術雖然手術耗時較長，但可明顯減少術中出血，降低對機體損傷程度；且術后腸胃功能恢復較快，切口小利于術后康復，感染風險降低。孫瑞[11]研究顯示，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術雖剔除腫瘤數目、最大直徑小于開腹組，但術后子宮肌瘤殘留、復發、術后妊娠率均與開腹組無差異，說明腹腔鏡子宮肌瘤剔除術對子宮肌瘤的治療效果與開腹手術相近。

圍手術期氧化應激指標是反映手術對機體創傷程度的有效指標，可用于評估患者預后[12]。MDA水平反映膜脂過氧化程度和膜系統受損程度，含量越高組織損傷越重。E、NE是人體常見激素和神經傳送體，水平迅速增高可導致呼吸加快、心跳加速等應激反應。SOD、GSH-Px是維持機體氧化和抗氧化平衡的關鍵抗氧化物酶，水平下降提示機體產生一定程度氧化應激損傷[13]。本研究兩組患者術后MDA、E、NE水平的變化趨勢均為先升后降，提示術后患者均出現一定組織損傷，術后逐漸降低，且腹腔鏡組降低幅度大于開腹組，提示腹腔鏡手術對機體組織損傷程度較輕。本研究兩組術后血清GSH-PX、SOD表現為先降后升趨勢，提示患者術后出現一定程度的氧化應激損傷，均于術后逐漸上升，腹腔鏡組上升幅度大于開腹組，提示腹腔鏡手術可減少術后氧化應激損傷。

另外，腹腔鏡組術后妊娠流產率低于開腹組，經陰道分娩率高于開腹組，剖宮產率低于開腹組，說明腹腔鏡子宮肌瘤剔除術可改善術后妊娠結局。分析原因為腹腔鏡手術對機體、子宮損傷小，術后盆腔粘連發生率小[14]，術后妊娠成功率高，流產率和剖宮產率低。姚恒等[15]研究顯示，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術術后肌瘤殘留率、復發率小，術后妊娠率、流產率、足月分娩率與開腹組無差異，與本研究結果不同，考慮影響妊娠結局的因素涉及多個方面，因此腹腔鏡手術對妊娠結局的影響仍待進一步研究證實。

綜上所述，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術創傷小，可減輕術后應激反應水平，術后恢復快，對患者術后妊娠結局影響相對較小，是目前子宮肌瘤剔除術的最佳選擇。