雙側子宮動脈栓塞聯合清宮術治療子宮疤痕妊娠的有效性和安全性

袁 寧 王麗娟 楊元晨 沈曉亞 王秋云 曾慶華

江蘇省南京江北人民醫院(南通大學附屬醫院)(210000)

子宮疤痕妊娠(CSP)在臨床不常見，但近年發生幾率卻有增長[1]。早期不易診斷，受精卵在疤痕處著床，伴隨著胚胎的成長，極易導致子宮破裂甚至孕產婦死亡。就目前而言，臨床對CSP的認識有了一定提高，但治療方法尚未規范統一。有研究表明，對CSP患者采用雙側子宮動脈栓塞聯合清宮術治療，療效理想[2]。本文對雙側子宮動脈栓塞聯合清宮術治療子宮疤痕妊娠的有效性和安全性進行觀察分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經過醫院倫理委員會批準，選取2014年1月—2018年1月本院收治的剖宮產后CSP者為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，剖宮產手術均選用子宮下段橫切口。納入標準：符合子宮疤痕妊娠診斷標準；曾有停經史；血絨毛促性腺激素(β-hCG)陽性；患者均簽署知情同意書。排除標準：心腦腎嚴重病變難以耐受治療；依從性較差；患有嚴重精神疾病自己無法正常溝通者。

1.2 方法

對照組選用甲氨蝶呤(MTX)孕囊內注射[3]。在超聲下監測囊內抽吸情況，注入50mg/m2MTX，地塞米松肌內注射，5mg/次，2次/d，連續3d；觀察組采用血管穿刺技術。選用血管穿刺完成股動脈置管，利用導管的超選擇性使其進入子宮動脈，通過注入造影劑的方式使病灶血管影顯示出來。選用雙側子宮動脈栓塞技術，在栓塞前將慶大霉素注入子宮動脈，選用直徑10～30mm的明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈，至子宮動脈呈現桿狀改變[4]。觀察監測雙下肢足背的皮膚溫度、觸覺改變及色澤，術后避免感染。子宮栓塞術后24h內在超聲引導下對子宮疤痕處妊娠囊行清宮術。

1.3 觀察指標

1.3.1術后監測指標監測血β-hCG；陰道流血情況及子宮復舊情況；在超聲下監測子宮及其附件是否出現感染；定期對血常規、凝血功能以及肝腎功能進行檢測[5-6]。

1.3.2臨床效果標準臨床治愈為血β-hCG指標降到正常值，超聲檢查子宮內無異常回聲。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、體質量指數(BMI)及妊娠距上次剖宮產時間等比較無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

2.2 兩組臨床效果比較

與對照組比，觀察組腫塊消失、陰道流血持續、術后恢復正常月經、清宮術后陰道持續流血等時間，以及清宮術中出血量和外周血β-hCG水平均明顯降低，栓塞后陰道流血時間減少(均P<0.05)，見表2。

2.3 兩組不良反應發生情況比較

兩組術后疼痛、胃腸道反應、發熱、盆腔感染等不良反應發生率有差異(P<0.05)，見表3。

表2 兩組臨床效果比較

表3 兩組不良反應情況對比[例(%)]

3 討論

子宮疤痕妊娠的發生率為0.41‰，在異位妊娠中占5.9%[7]，以將妊娠物去除、陰道出血量降低、保留患者生育能力為治療原則。由于子宮下端肌層較薄弱，疤痕處的收縮能力較差，胚胎著床于疤痕處，人工流產可能會出現嚴重甚至致命的陰道大出血情況。因此，減少子宮大出血及并發癥出現的關鍵就是術前確診并選擇適宜終止妊娠的方法。對既往剖宮產再次妊娠者而言，應著重注意子宮疤痕妊娠的出現。確診子宮疤痕妊娠，盡早選擇終止妊娠。

子宮疤痕妊娠的發病機制仍在研究，可能是剖宮產術后疤痕處未很好愈合；或因疤痕處缺乏肌纖維，術后疤痕不能有效止血；或為底蛻膜受損，滋養細胞侵入子宮肌層，導致絨毛粘連子宮肌層，使其穿透等等[8-9]。隨著對子宮疤痕妊娠的了解，其治療方法也越來越多，但卻未統一規范。目前治療子宮疤痕妊娠的方法多選用藥物聯合清宮術治療，此種方法僅適用于陰道出血量少、一般情況較好的患者。但有文獻指出采用藥物治療，血β-hCG下降緩慢，且依然存在大出血和子宮破裂的可能性[10-12]。近年來采用雙側子宮動脈栓塞治療子宮疤痕妊娠取得了很好的療效：通過對子宮動脈栓塞，子宮供血受阻從而使胚胎致死或控制出血情況[13]。選用明膠海綿顆粒為栓劑，動脈末梢為栓塞層面，可以很好的避免對毛細血管網的損傷；子宮還可通過其他通路供血以維持正常生理需求，不會出現組織壞死情況；栓塞術中卵巢受X線輻射劑量低于損傷劑量；盆腔中存在許多交通支，在子宮動脈栓塞后，其交通支可以向卵巢供血。因此，子宮動脈栓塞方法對患者的傷害可降到最低程度，治療效果明顯。

在雙側子宮動脈栓塞基礎上聯合清宮術治療子宮疤痕妊娠不僅可以很好的提高患者痊愈率，也使患者術后臨床情況得到極大改善。本次研究觀察組栓塞后腫塊消失時間、陰道流血持續時間、術后恢復正常月經時間、清宮術后陰道持續流血時間、清宮術過程中出血量和外周血β-hCG均低于對照組，說明子宮動脈栓塞聯合清宮術治對術后恢復有很好療效，對治療后不良反應有所減緩。

子宮動脈栓塞自從1979年用于產后大出血治療之后，就成為治療婦科出血類疾病的首選方法。但子宮動脈栓塞術費用較高，也是一種有創治療方式。有研究表明[1]，子宮動脈栓塞出現并發癥的概率為8.0%～51.7%，主要有疼痛、胃腸道反應、發熱、盆腔感染和下肢靜脈血栓等；也有研究表明，子宮動脈栓塞并發癥與不良反應的出現是可以避免的，主要在于選擇正確的栓塞方式及操作技術[10]。本次研究中觀察組未出現盆腔感染和下肢靜脈血栓等不良反應，同時疼痛、胃腸道反應和發熱的案例均低于對照組，進一步說明子宮動脈栓塞聯合清宮術治療安全性較高。

關于術后出現下肢靜脈血栓的原因可能在于出血較多，血容量相對降低，血流緩慢，血液呈高凝狀態。對于下肢靜脈血栓目前沒有特效治療方法，主要依賴預防。本文中對照組出現2例，與清宮術中出血量較大及清宮術后陰道持續流血時間較長有關，確診后及早給予低劑量阿司匹林聯合空氣波壓力治療治愈。

綜上所述，雙側子宮動脈栓塞聯合清宮術治療子宮疤痕妊娠，痊愈率得到提高，腫塊消失迅速，陰道流血持續時間減少，有效改善臨床指標，可臨床推廣應用。