高齡產婦剖宮產后再次妊娠分娩結局分析

鄭小英 吳春風 齊營營

北京市密云區醫院(101500)

剖宮產術后易造成瘢痕子宮，顧逢春等[1]對高齡產婦剖宮產術后再次妊娠的不同分娩方式結局開展研究，未發現再次妊娠經陰道分娩較剖宮產增加不良分娩結局。陳宇等研究顯示[2]，高齡產婦妊娠分娩后妊娠期糖尿病等并發癥及合并癥發生率顯著上升，且隨著產婦年齡增長臨產及產時風險增加。唐大欣等[3]研究影響不良妊娠結局因素發現，母體基本情況、既往孕產史、孕期暴露不良因素、分娩時羊水、胎盤異常等是不良妊娠結局的主要誘發因素，而年齡是否有影響尚缺乏相關認識。本文選擇剖宮產術后再次妊娠產婦臨床資料，分析高齡產婦剖宮產術后再次妊娠的分娩結局，為臨床選擇分娩方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集本院2012年12月-2017年12月婦產科收治的剖宮產術后二次妊娠分娩產婦臨床資料2252例，其中高齡產婦723例，適齡陰式分娩產婦1539例。陰道分娩標準參照參考文獻[4-5]：①單次妊娠分娩行子宮下段剖宮產；②距離上次妊娠時間間隔≥1年，且上次妊娠無頭盆不正或產程異常；③本次妊娠無妊娠期高血壓疾病等剖宮產指征，或相關疾病控制效果良好；④產婦下段子宮剖宮產后恢復良好，厚度>3.5mm；⑤排除多次子宮手術或剖宮產史；⑥排除子宮肌瘤剔除術史及既往宮內死胎或前置胎盤史；⑦經產婦知情同意后方可實施陰道分娩操作。行二次妊娠剖宮產指征：不符合上述標準或患者及其家屬要求進行剖宮產。調查研究所需資料須由產婦本人或直系親屬知情和倫理會批準后方可使用。

1.2 調查方法與指標

借助院內檔案信息系統，收集產婦臨床資料及新生兒產后情況：①產婦孕周、產次、既往個人史及產前檢查結果等基本資料；②妊娠期高血壓、妊娠糖尿病及并發癥情況；③新生兒體重及胎齡異常、新生兒缺陷、染色體異常及畸胎等不良妊娠情況；④產后出血、產褥病、氣管插管、新生兒窒息等不良分娩情況。分析再次妊娠經陰道產不良結局相關因素。

1.3 觀察指標診斷標準

①孕婦孕周、體質指數(BMI)、孕產次數及既往個人史等來自產前檢查；②妊娠期高血壓、前置胎盤及胎膜早破等妊娠期并發癥參照參考文獻[6]；妊娠期糖尿病參考IADPSG推薦診斷標準[7]；③妊娠合并子宮肌瘤及糖尿病合并妊娠診斷標準參考孕婦產前檢查；④巨大胎及低體重胎兒等新生兒產后情況診斷標準參考文獻[8]，胎兒染色體異常來自孕婦產前羊水檢查；⑤新生兒窒息診斷標準[9]，出生后1min Apgar評分≤7分，5min后≤7分；⑥產后出血[10]，分娩后1d內產婦失血量≥500ml，失血量≥1500ml為大出血：分娩后10d內體溫升高≥380C為產褥。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 各組產婦基本資料比較

高齡組兩種分娩方式產婦在年齡、孕周、BMI、增重、輔助受孕率及產次等方面比較未見差異(P>0.05)，但BMI、增重及輔助受孕率高于適齡陰式分娩組(P<0.05)。見表1。

表1 各組產婦基本臨床資料比較

*高齡陰式分娩組與高齡剖宮產組對比#高齡陰式分娩組與適齡陰式分娩組對比

2.2 各組產婦妊娠期并發癥及合并癥情況比較

高齡陰式分娩組較剖宮產組在妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎膜早破、糖尿病合并妊娠等發生率比較無差異(P>0.05)，但均高于適齡陰式分娩組(P<0.05)，見表2。

表2 各組產婦并發癥及合并癥比較[例(%)]

*高齡陰式分娩組與高齡剖宮產組對比#高齡陰式分娩組與適齡陰式分娩組對比

2.3 各組產婦不良妊娠結局比較

高齡陰式分娩組較剖宮產組胎兒體重異常、胎齡異常等不良妊娠結局發生率比較無差異(P>0.05)，但胎兒胎齡異常、染色體異常、畸胎發生率均高于適齡陰式分娩組(P<0.05)，見表3。

表3 各組產婦不良妊娠結局發生情況比較[例(%)]

*高齡陰式分娩組與高齡剖宮產組對比#高齡陰式分娩組與適齡陰式分娩組對比

2.4 各組產婦不良分娩結局對比

高齡經陰道分娩組與剖宮產組發生產后出血、產褥病率、氣管插管、新生兒窒息及新生兒ICU與子宮破裂發生率比較無差異(P>0.05)，但ICU發生率高于適齡陰式分娩組(P<0.05)，見表4。

表4 各組產婦不良分娩結局對比[例(%)]

*高齡陰式分娩組與高齡剖宮產組對比#高齡陰式分娩組與適齡陰式分娩組對比

2.5 陰式分娩產婦年齡與不良妊娠結局相關性分析

以適齡陰式分娩組作參照，logistic回歸分析經陰道分娩不良妊娠結局與年齡相關性。結果顯示，高齡為分娩低體重兒、早產、大胎齡兒及染色體異常、畸胎、新生兒ICU等危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 產婦年齡與不良妊娠結局相關性分析

3 討論

目前國內學者普遍認為高齡產婦子宮彈性下降，擴展性不足，再次妊娠選擇經陰道分娩易發生產程異常，且瘢痕子宮無法承受宮腔內巨大壓力易造成子宮破裂。故針對剖宮產術后再次妊娠產婦，多數醫院選擇剖宮產。但剖宮產術后易形成瘢痕子宮，盆腔粘連等術后并發癥發生率顯著增加，影響產婦術后恢復[11]。為提高陰道分娩率，避免不良妊娠結局的發生，本研究回顧性收集臨床資料進行分析，為完善高齡產婦分娩工作提供參考。

3.1 產婦妊娠期并發癥及合并癥

本文資料分析顯示，經陰道分娩的高齡產婦胎膜早破發生率高于適齡產婦，可能機制為[12]：高齡產婦胃腸道吸收功能減退，體內微量元素相對缺乏，造成胎膜穩定性下降、張力減退，子宮頸收縮能力不足或經陰道感染導致胎膜早破機率增大。此外高齡產婦前置胎盤發生率顯著上升，可能機制為[13]：高齡產婦以往多次妊娠或行刮宮手術，可能造成子宮內膜嚴重受損，基底層破壞，術后形成瘢痕子宮。本次妊娠后子宮蛻膜血管異常，胎盤血流量下降，代償性胎盤面積增加并向下伸展形成前置胎盤；同時高齡產婦孕期增重異常，使內膜血管動脈硬化機率增加，管內血流量下降，造成前置胎盤發生；剖宮產史孕婦子宮切口恢復后影響胎盤移位，造成前置胎盤發生率顯著上升。

3.2 產婦不良妊娠結局

高齡經陰道分娩產婦早產及大胎齡兒發生率顯著高于適齡產婦，可能機制為[14]：高齡產婦子宮收縮功能下降，且剖宮產術后形成的瘢痕子宮影響子宮肌層收縮；同時，高齡產婦機體機能下降，激素分泌減少，術后子宮肌層愈合效果不良，影響分娩時縮宮反應，尤其對于妊娠并發癥患者，早產發生機率顯著上升。高齡經陰道分娩產婦新生兒染色體畸形及畸胎發生率顯著高于適齡組，可能機制[15]為：產婦卵巢功能隨著年齡增長逐漸退化，卵子細胞活性下降，受精卵著床后無法經胎盤吸收足夠營養與性激素刺激胚胎生長，故導致新生兒畸胎發生率顯著增加；此外受外界環境壓力及自身心理因素影響，高齡產婦易出現染色體異常。

3.3 不良分娩結局

本文高齡經陰道分娩與剖宮產產婦產后出血、產褥病率、氣管插管、新生兒窒息等發生率比較未見統計學差異，說明剖宮產后再次妊娠經陰道分娩并未增加不良妊娠及分娩結局發生，與張俊等[16]研究一致。但由于剖宮產后再次妊娠產婦瘢痕子宮發生率高，經陰道分娩時發生子宮破裂機率增加，故對高齡產婦特別是剖宮產術后再妊娠分娩時應嚴格把握陰道分娩指征，合理選擇分娩方式。吳雪芳等研究[17]發現，首次妊娠自然分娩產婦再次妊娠時經陰道分娩成功率高于首次妊娠剖宮產產婦，說明圍生期宮頸成熟情況顯著影響二次妊娠經陰道分娩成功率。本次研究發現高齡再次妊娠經陰道分娩產婦新生兒ICU發生率較適齡組增加，可能是高齡產婦子宮肌力下降，宮縮期延長，產程異常，造成胎兒窘迫等不良妊娠，使新生兒分娩后ICU發生率增加。

3.4 不良妊娠結局與年齡相關性

經logistic回歸分析，以適齡組產婦為參照標準，調整產婦體重、產次及是否輔助受孕等影響因素后對比發現，產婦高齡為低體重兒、早產、新生兒染色體異常、畸胎及新生兒ICU相關危險因素。低體重兒發生率隨產婦年齡增長呈上升趨勢，可能的原因是[18]：高齡產婦機體代謝功能下降，妊娠期異常增重，血漿內營養物質含量降低，新生兒缺乏生長因子，且產婦與胎兒間存在胎盤屏障，無法通過其他途徑獲得額外營養，致低體重兒出現。早產可能機制[19]是：高齡產婦易出現醫源性刺激或子宮過度成熟，誘發子宮提前收縮，產程延長產道異常，而出現早產。早產患兒因缺乏正常妊娠過程，易引發病理性黃疸、低血糖及低體重，故早期收入新生兒ICU。

3.5 此次研究不足之處

①高齡產婦剖宮產術后再妊娠經陰道分娩例數較少，尚需大規模臨床研究；②所選文獻資料有限，理論系統相對不夠完整；③資料關于瘢痕子宮妊娠產婦臨產子宮收縮能力、宮頸口擴張及圍生期BMI變化，血壓及血糖控制等詳細記錄缺乏或不完整，無法進行統計分析。

綜上所述：高齡產婦剖宮產后再次妊娠不良妊娠與分娩結局風險增加，妊娠期并發癥嚴重，提示高齡產婦不宜再次妊娠。若二次妊娠，醫務人員應做好應急預案與搶救措施，嚴格監控妊娠期血糖血壓。而再妊娠經陰道分娩具有可行性，對有陰道分娩意愿產婦應嚴格把控適應證，加強產前、產時評估及產后監測，有效提高經陰道分娩率，改善新生兒結局。