子宮動脈栓塞術治療難治性產后大出血的臨床療效及相關影響因素分析

侯慶香 陳秀麗 菅麗巖 孫燕蕾 李 娜 宋魏如

火箭軍總醫院(北京，100088)

難治性產后大出血是導致孕產婦死亡的主要原因之一[1]。患者多合并剖宮產分娩、瘢痕子宮史、前置胎盤等高危因素，當前治療方法很多，包括按摩或壓迫子宮、使用宮縮劑止血等，對效果不佳患者可進一步采取宮腔紗條填塞或球囊填塞、子宮壓迫縫合術(B-Lynch縫合)、盆腔血管結扎、介入治療和子宮切除術等[2]。子宮動脈栓塞術具有創傷小、并發癥少的有點，且保留了產婦的生育功能，治療成功率在90%以上，但仍有部分治療失敗需行子宮切除術，甚至危及生命[3]。當前關于子宮動脈栓術治療難治性產后出血的報道較多，但關于治療失敗因素分析少有報道。本研究回顧性分析本院行子宮動脈栓塞術治療的難治性產后大出血患者資料，對治療失敗資料進行分析，尋找影響治療失敗因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年6月-2018年6月本院收治的難治性產后大出血患者121例臨床資料，患者均行子宮動脈栓塞術治療，臨床資料保存完整，產后24h出血量均>1000ml，均經按摩或壓迫子宮、使用宮縮劑止血、宮腔填塞、宮頸裂傷縫合等治療無效。患者年齡(29.6±3.7)歲(20～38歲)；孕(2.4±0.2)次(1～4次)，產(1.0±0.4)次(1～3次)，孕(38.4±2.2)周(33～41周)；初產婦51例，經產婦70例；瘢痕子宮史26例；本次分娩方式為剖宮產65例，經陰道分娩56例。根據子宮動脈栓塞術是否成功分為成功組和失敗組。

1.2 治療方法

所有患者對癥治療無效后行子宮動脈栓塞術治療。術前給予宮縮劑、卡前列氨丁三醇、米索前列醇、卡貝縮宮素和卡前列甲酯栓。完善血型、凝血功能障礙、血常規、肝腎功能檢查等急診手術檢查后，充分告知患者及家屬手術利弊和風險后，簽署知情同意書后實施手術。手術均由手術經驗豐富的主任醫師完成。在積極抗休克和對癥治療同時，局麻成功后，經右側股動脈穿刺，將型號為5F的動脈鞘置入，采用數字減影血管造影(DSA)對手術監視下將4F的Cobra導管選擇入左側髂內動脈，以6 ml/s注射碘海醇(碘含量 300 mg I/ml)12 ml行DSA，明確出血部位后，經導管注入300～500μm的聚乙烯醇顆粒栓塞異常子宮血管，并使用吸收性明膠栓塞主干，完成栓塞后，將導管退后至髂總動脈，再次行DSA查看止血效果，止血滿意后退出。左側采用相同方法栓塞，如可疑有退下干分支參與供血，則將與子宮動脈一并栓塞。在插管和注入栓塞劑過程中，經導管間接關注25U/ml肝素鹽水，防止血栓形成。栓塞完成后，將導管和動脈鞘拔除，并對穿刺處加壓包扎，術后嚴格監測患者生命體征。

1.3 觀察指標

觀察患者治療效果、栓塞和術后并發癥發生情況。分析可能造成子宮動脈栓塞術治療失敗的相關指標，包括年齡、孕周、瘢痕子宮史、出血原因、妊娠期并發癥、術前是否聯合使用宮縮素(卡貝縮宮素+卡前列氨丁三醇)、凝血功能障礙、是否并發彌散性血管內凝血(DIC)、軟產道損傷、出血動脈解剖變異。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組一般臨床情況

兩組年齡、孕次、孕周、產次和出血量等一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，見表1。

2.2 治療結果

121例患者中，子宮動脈栓塞術治療成功110例，成功率90.9%；治療失敗11例中，有6例直接行全子宮切除術治療，有5例再次實施子宮動脈栓塞術治療，其中4例治療成功，1例失敗后行全子宮切除術。

2.3 治療失敗因素分析

單因素分析顯示，并發DIC、瘢痕子宮史、軟產道損傷、胎盤因素、合并妊娠期并發癥、聯合使用宮縮劑是子宮動脈栓塞術治療失敗的危險因素。見表2。

2.4 治療失敗logistics回歸分析

將危險因素進行多因素logistics回歸分析，并發DIC、瘢痕子宮史、合并妊娠期并發癥和聯合使用宮縮劑為子宮動脈栓塞術治療失敗的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表1 兩組一般資料比較

表2 栓塞術治療出血失敗單因素分析[例(%)]

表3 栓塞術治療出血失敗logistics回歸分析

3 討論

難治性產后出血是造成產婦死亡的最重要原因，常規保守方法往往難以取得理想效果。子宮動脈栓塞術治療相對傳統手術方法具有操作簡單、止血快速、創傷小以及并發癥少等優點，且治療成功率高，在臨床中得到廣泛應用。本研究結果顯示，121例治療成功率達90.9%，這與既往研究[5]報道相符。在治療失敗的11例患者中，有6例直接行全子宮切除術治療，有5例再次實施子宮動脈栓塞術治療，其中4例治療成功，1例失敗后行全子宮切除術。參照出血預防與處理指南(2014)[6]中關于子宮動脈栓塞術治療適應證，本研究中有部分患者合并有凝血功能障礙和并發DIC，在發病早期給予積極糾正凝血功能障礙和抗休克障礙的同時，行子宮動脈栓塞術治療取得了較好的止血效果。因此，臨床可結合患者病情和醫院醫療水平綜合考慮介入手術的可能性進行處理。

以往研究報道，宮縮乏力是導致難治性產后大出血的主要原因，其次為胎盤因素，但本次資料分析宮縮乏力成功組占30.9%、失敗組占18.2%，與既往報道不符[7]，考慮與子宮動脈栓塞術前使用多種宮縮劑有關，尤其是卡前列氨丁三醇，可引起子宮和血管強有力收縮，起到止血效果，減少外科干預幾率[8]。本研究中胎盤因素引起的難治性產后大出血所占比率較高，成功組中占29.1%，失敗組中占72.7%，可能與近年來剖宮產率增加有關。子宮肌瘤剔除術和剖宮產等造成瘢痕子宮，在分娩中易造成子宮破裂，且再次妊娠時，受損的子宮內膜因底蛻膜發育不良而造成胎盤植入、粘連，也可增加子宮收縮乏力發生率，從而增加產后出血發病率[9]。此外，在胎盤因素中，前置胎盤好發于子宮下段，增加產后出血發生率；當發生胎盤植入時也可能引發難以控制的出血，當前置胎盤合并胎盤植入時，進一步加重產后出血危急程度個治療難度。以往研究報道此類患者實施介入手術治療成功率為71%[10]，遠低于其他類型患者治療成功率，這也成為子宮切除術原因。

研究報道，妊娠期合并糖尿病、高血壓等均可誘發產后出血[11]。對于軟產道損傷患者，會增加產程時間，造成產后出血。難治性產后大出血患者實施子宮動脈栓塞術中，使用固體顆粒狀栓塞小動脈，可降低遠端毛細血管和微小動脈注壓，讓血液自凝而發揮止血效果[12]。但患者如果在短時間內大量出血，凝血因子和纖維蛋白原會大量消耗，引發DIC，影響血液凝固，形成血栓，激發纖溶亢進，使已經形成的血栓自溶，此外，在術間斷灌注肝素鹽水，也可能會引發DIC[13]。當發生DIC后，子宮靜脈受到損傷，可能會引發靜脈源性出血，介入手術只能栓塞子宮動脈，不能對子宮靜脈進行栓塞，手術后破裂的引流靜脈仍然可能有豐富的血流，并持續出血，從而導致子宮動脈栓塞術治療失敗[14]。

綜上所述，子宮動脈栓塞術治療難治性產后出血效果確切，但仍然存在再出血、感染、血栓等風險，術前術中和術后都要注意容量的管理、貧血的糾正、并發證合并癥的處理、抗生素的應用等綜合處理，并發DIC、瘢痕子宮史、合并妊娠期并發癥和聯合使用宮縮劑為子宮動脈栓塞術治療失敗的獨立危險因素，對此類患者臨床應引起重視，結合患者具體情況制定合理治療方案，進一步提高介入手術治療成功率。