檢測sFlt-1、PIGF、25-羥基維生素D、D-二聚體診斷子癇前期價值

鄭海娜 趙維英

東南大學附屬中大醫院江北院區(南京市大廠醫院)(南京，210000)

妊娠高血壓疾病是臨床常見的妊娠并發癥，2～7%患者可進展為子癇前期[1]。子癇前期是導致孕產婦及圍生兒死亡的一個重要原因，準確預測及時采取有效措施對改善母嬰預后具有重大意義。目前，臨床對子癇前期的發病機制尚未完全明確，但大量研究顯示內皮細胞受損及功能障礙是子癇前期及子癇發病的核心原因[2]。可溶性血管內皮生長因子受體-1(sFlt-1)、胎盤生長因子(PIGF)、25-羥基維生素D均能較好反映血管內皮功能，臨床認為其與子癇前期的發生可能存在密切聯系。有研究認為[3]，妊娠期血液高凝狀態與血栓形成傾向可能預示著子癇前期的發生，D-二聚體能夠較好地反映血栓前狀態，其與子癇前期的發生可能存在一定聯系。為明確sFlt-1、PIGF、25-羥基維生素D、D-二聚體與子癇前期的關系，評估其診斷價值，本研究進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年6月-2018年6月在本院產前檢查的孕婦作為研究對象。納入標準：單胎妊娠；孕10～13周；血壓在可控制范圍，無需采取措施終止妊娠；依從性良好，自愿配合完成研究；無嚴重心肺疾病；無胎膜早破。排除標準：有慢性高血壓、心臟病、糖尿病、甲亢、腎病、結締組織病、血液病等慢性病史者；有輸血史及免疫治療史者；原發性高血壓者；血壓水平不可控制者。本研究通過了醫院倫理委員會批準。對孕婦妊娠結局隨訪，根據參考文獻[4]診斷孕中晚期是否發生子癇前期進行分組：子癇前期30例(觀察組)，年齡(28.7±4.3)歲(21～35歲)，孕(1.7±0.8)次；正常妊娠510例(對照組)，年齡(28.2±5.4)歲(20～36歲)，孕(1.6±0.7)次。兩組年齡、孕次比較無差異(P>0.05)。

1.2 檢測方法

1.2.1儀器及試劑德國Eppendorf 低溫高速離心機；Beckman 公司生產的普通離心機；日本三洋公司生產的零下80℃冰箱；Axygen公司生產的離心管；Eppendorf公司生產的移液器；BEPⅢ全自動酶聯免疫分析儀；恒溫箱等。試劑為美國R&D Systems公司生產的人血清sFlt、PIGF檢測試劑盒，人血漿D-二聚體檢測試劑盒；英國IDS公司生產的人血清25-羥基維生素D檢測試劑盒。

1.2.2標本采集檢測采集孕婦孕10～13周空腹靜脈血(6ml)，分裝兩支試管。一支以枸櫞酸鈉抗凝保存，4℃離心留血漿，置-80℃冰箱保存待D-二聚體檢驗；另一支使用不抗凝試管保存，4℃離心留血清，分裝3支試管置-80℃冰箱保存，待sFlt-1、PIGF、25-羥基維生素D檢驗。sFlt、PIGF、25-羥基維生素D、D-二聚體檢驗均采用酶聯免疫吸附法，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。使用酶標儀測定OD值。

1.3 干預

對妊娠中晚期確診為妊娠高血壓疾病、子癇前期及子癇者，均參照參考文獻[5]相關內容采取生活、飲食及藥物干預。

1.4 觀察指標

①對比各組sFlt-1、PIGF、25-羥基維生素D、D-二聚體結果。②根據《婦產科學》對子癇前期的診斷及分度標準，即妊娠20周后出現血壓≥140/mmHg，24h尿蛋白≥0.3g或隨機尿蛋白為(﹢)，伴或不伴頭痛、上腹不適癥狀)判定為輕度子癇前期；血壓≥160/110mmHg，24h尿蛋白≥2.0g或隨機尿蛋白≥﹢﹢，有持續性頭痛、上腹不適或其他腦神經癥狀、視覺障礙，判定為重度子癇前期。將觀察組分為輕度子癇前期與重度子癇前期兩組。對比兩組檢測結果。③將觀察組與對照組測得數據換算成中位數倍數，繪制ROC曲線，計算各項指標對子癇前期的診斷敏感度、特異度。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 各組檢測指標比較

觀察組孕婦的sFlt-1、D-二聚體水平均高于對照組，PIGF、25-羥基維生素D水平均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 各組檢測指標水平比較

2.2 觀察組不同子癇前期孕婦檢測指標比較

觀察組中，輕度子癇前期22例，重度子癇前期孕婦8例，兩組檢測指標存在差異(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組不同子癇前期孕婦檢測指標比較

2.3 各指標對子癇前期的診斷敏感度、特異度

sFlt-1、PIGF、25-羥基維生素D、D-二聚體ROC曲線下面積均>0.8，各項指標對子癇前期的診斷敏感度、特異度見表3。sFlt-1、PIGF、25-羥基維生素D、D-二聚體、sFlt/PIGF對子癇前期均有較高的敏感性與特異性，相比各項指標單獨檢測，4項指標聯合檢測對子癇前期的敏感性、特異性更高(P<0.05)。

表3 不同檢測指標對子癇前期的診斷價值

3 討論

國外有學者對孕早期孕婦進行了血清sFlt-1、PIGF檢測，發現子癇前期孕婦的PIGF水平顯著低于健康孕婦，而sFlt-1水平顯著高于健康孕婦，故認為PIGF降低和sFlt-1升高可作為子癇前期發生的預測因子[6]。本次研究結果也顯示，觀察組孕婦的sFlt-1水平高于對照組，PIGF水平低于對照組，且重度子癇前期組的sFlt-1水平高于輕度組，PIGF水平低于輕度組。說明子癇前期孕婦在孕早期即存在抗血管生成因子與血管生成因子失衡，且子癇前期病情越重，在孕早期sFlt-1增幅、PIGF降幅越明顯，抗血管生成因子與血管生成因子失衡越明顯。還有文獻[7]指出，相比sFlt-1和PIGF單項檢測，sFlt-1與PIGF比值異常對早發型子癇前期的敏感度與特異度更高，可反映抗血管生成因子與血管生成因子間平衡狀態，若異常說明抗血管生成因子與血管生成因子處于失衡狀態，提示發生了血管內皮損傷，故可將其作為子癇前期的預測因子。本研究結果也顯示，sFlt-1、PIGF單項檢測對子癇前期均有較高的診斷敏感性與特異性，但sFlt-1/PIGF對子癇前期的診斷敏感性、特異性更高，提示對子癇前期的預測價值可能比單項檢測更佳。

早期有研究顯示[8]，相比正常孕婦，子癇前期孕婦血液中的25-羥基維生素D水平明顯更低。國外研究顯示[9]，早發型重度子癇前期孕婦的血清25-羥基維生素D水平比正常妊娠孕婦更低。國內也有多篇文獻顯示[10]，孕婦血清25-羥基維生素D水平降低會增加子癇前期及子癇的發病概率。本次研究中子癇前期孕婦的血清25-羥基維生素D水平低于正常孕婦，且子癇前期病情越重，25-羥基維生素D水平越低。這可能是因為25-羥基維生素D對血管內皮生長因子誘導的血管形成及內皮細胞萌芽有抑制作用，血管內皮生長因子水平的減少會造成25-羥基維生素D水平的降低，從而增加子癇前期發病風險。子癇前期孕婦存在著血管內皮損傷、血小板活化、纖溶/抗凝系統失調，而這些變化均與凝血功能障礙密切相關。常規的凝血四項檢查對血栓前狀態及凝血功能改變的敏感度并不高。D-二聚體為交聯纖維蛋白特異性降解生成的特異性終產物，只有在血栓形成引起的繼發性纖溶過程中才會出現，故其可作為反映體內纖溶亢進與高凝狀態的可靠標記物。孕婦由于處于特殊的生理時期，其機體內的凝血系統與抗凝血系統平衡被打破，血液通常處于高凝狀態，繼發性纖溶系統被激活，凝血與纖溶系統發生異常，所以在孕期更容易發生彌散性血管內出血等多種產科并發癥。有研究還發現[11]，隨著妊娠時間的延長，孕婦D-二聚體水平呈上升趨勢，晚期妊娠孕婦與產褥期產婦的D-二聚體水平最高。有研究顯示[12]，子癇前期患者機體處于病理性高凝狀態，其血漿D-二聚體濃度異常升高，并隨病情的加重而升高。本次研究結果也顯示觀察組孕婦的D-二聚體水平顯著高于對照組，且重度子癇前期孕婦D-二聚體水平高于輕度孕婦。ROC曲線數據顯示，sFlt-1、PIGF、25-羥基維生素D、D-二聚體單獨檢測對子癇前期均有較高的診斷敏感性與特異性，但4項指標聯合檢測提高了檢測的敏感性、特異性，提示在孕早期行sFlt-1、PIGF、25-羥基維生素D、D-二聚體聯合檢測對子癇前期有較好的預測價值。

綜上所述，妊娠早期聯合檢測sFlt-1、PIGF、25-羥基維生素D、D-二聚體，對子癇前期有較高的診斷價值。由于本次研究僅選取了妊娠早期孕婦進行研究，各項指標與子癇前期的關系還有待更大樣本量及整個孕期動態監測結果予以證實。