超前鎮痛用于無痛人工流產術后疼痛管理的臨床效果觀察

王 珺 陳素文 崔亞美 張媛媛

首都醫科大學附屬北京婦產醫院(100006)

人工流產是終止早期妊娠的常用方法[1]，隨著無痛手術技術的提高，無痛人工流產可在較短時間內完成麻醉，具有起效快、蘇醒快的特點，提高了患者的依從性和滿意度[2]。然而因其藥物作用特點，無痛人工流產術后疼痛仍然普遍存在。隨著超前鎮痛概念的推廣[3]，探索超前鎮痛用于無痛人工流產術后疼痛管理的效果及可行性具有重要臨床意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2017年8月在本院計劃生育門診行無痛人工流產術者219例，所有婦女均符合門診無痛人工流產指征，術前心、肺、肝、腎功能均正常，除外超前鎮痛藥物禁忌證，如對藥物過敏、消化道潰瘍出血或穿孔史、高血壓、肝腎功能障礙的患者。根據手術日簡單隨機分為超前鎮痛組和觀察組。

1.2 方法

所有對象術前禁食8h以上，超前鎮痛組在手術開始前10min開放靜脈輸注乳酸鈉林格氏液，給予氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司生產，國藥準字：H20041508)100mg入壺，對照組開放靜脈輸注乳酸鈉林格氏液，無術前特殊用藥，兩組均給予丙泊酚與瑞芬太尼復合麻醉[4]。具體方法：瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司生產，國藥準字：H20030200)1.0μg/kg持續靜注60s，隨后以0.1μg/kg·min持續輸注至負壓吸引結束，在瑞芬太尼負荷劑量注完后同時靜注丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司進口，國藥準字：J20160089)1.0mg/kg，待麻醉成功后手術，手術均為同一位術者進行。

1.3 觀察指標

比較兩組對象年齡、早孕孕周、稽留流產停經孕周、體重、手術時間、術后疼痛視覺模擬評分(VAS)。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般情況

兩組對象年齡、病種結構、體重、孕周比較差異均無統計學意義(P>0.05)。對照組手術時間長于超前鎮痛組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組對象基本情況比較

2.2 術后疼痛VAS評分

超前鎮痛組各個時間段內VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組對象術后VAS評分比較[M(p25，p75)]

3 討論

3.1 無痛人工流產術術后疼痛

無痛人工流產術通常選用起效快、代謝快的丙泊酚復合阿片類藥物進行麻醉，術后蘇醒時藥物作用基本消失，部分受術者會感受到較強的子宮收縮痛，嚴重時可伴有惡心、嘔吐的癥狀，此時再行鎮痛，往往起效慢，效果不滿意，嚴重時可造成組織缺血，不利于術后的恢復。隨著人們對于生活質量和醫療服務要求的提高，越來越多的受術者關注于手術后疼痛問題，人們希望尋求更安全、更有效的鎮痛模式，從而減輕人工流產術術中及術后的痛苦。

3.2 超前鎮痛

研究表明，疼痛是由炎性介質刺激機體產生前列腺素，作用于神經系統導致“痛覺超敏”而產生的心理和生理的應激反應[5]。人工流產術的疼痛主要來源于宮頸擴張及子宮內膜機械性損傷，從而產生的前列腺素大量釋放導致的。由于丙泊酚無明顯鎮痛作用，而阿片類藥物鎮痛有造成呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應的可能，且副作用存在劑量依賴性，術中一味地追加阿片類藥物進行鎮痛存在一定的安全隱患[6]。目前臨床上倡導超前鎮痛，原則上推薦使用非甾體類抗炎藥，避免和減少阿片類藥物的使用，從而抑制炎癥反應，達到鎮痛、快速恢復的目的。氟比洛芬酯是一種非甾體類解熱鎮痛抗炎藥，通過抑制環氧化酶阻斷前列腺素的合成從而發揮抗炎、鎮痛作用，因其以脂微球為載體，可快速穿過細胞膜，使藥物聚集于受損組織及炎性病變周圍發揮作用，故其沒有中樞抑制作用，不影響蘇醒，通過靜脈給藥5～10min發揮作用，具有起效快、無呼吸抑制的優點[7]，故臨床推薦其單獨或配伍阿片類藥物緩解術后輕至中度疼痛[8]。本資料超前鎮痛可縮短手術時間，從而達到減少阿片類藥物用量、減少副作用的目的[9-10]；超前鎮痛組各時間段VAS評分均低于對照組，表明超前鎮痛可明顯改善術后宮縮痛，從而提高受術者的舒適度和依從性，為術后流產后避孕服務提供了有利條件[11]。

傳統的鎮痛觀點是按需給藥，只有在中、重度疼痛發生時才會給藥。隨著人們生活水平的提高，患者對醫療服務有了更高的要求，無痛手術僅能保證手術過程中的無痛，卻不能改善術后發生的疼痛，而這恰恰是患者所關注且希望避免的。超前鎮痛的目的是讓受術者盡可能地減少疼痛，避免疼痛的不良刺激，一方面給患者舒適的治療體驗，另一方面可減少炎性介質的釋放，促進其快速康復。超前鎮痛在計劃生育手術中應用的資料較少，本研究將快速康復外科(ERAS)的概念引入計劃生育手術，旨為受術者提供更加優質治療體驗提供借鑒。