腹橫肌平面阻滯對子宮手術圍術期鎮痛的效應分析

霍紅艷 肖水亮* 王德亮

1.陜西省西安高新醫院(253000)；2.山東省德州市人民醫院

經腹全子宮切除術是婦科較為常見治療術式，術后因劇烈疼痛而導致內分泌功能紊亂、代謝異常等可嚴重影響患者術后恢復[1]，因此圍術期的鎮痛治療至關重要。雖然傳統的靜脈鎮痛及硬膜外鎮痛效果確切，但也伴隨術后惡心、嘔吐、過度鎮靜甚至呼吸抑制等不良反應[2]。隨著麻醉鎮痛技術的發展，腹橫肌平面(TAP)阻滯的應用越來越廣泛，對術中穩定生命體征及術后鎮痛均有明顯效果，但傳統阻滯方法易出現穿刺失敗等并發癥[3]。近年來本院對經腹子宮手術患者行超聲引導下TAP阻滯，取得了滿意的效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2016年4月-2017年12月本院收治的經腹子宮切除術患者，本研究經倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。排除標準：①心、肝、腎等重要臟器功能不全者；②對本次研究使用的麻醉鎮痛藥物過敏者；③凝血功能障礙等不能耐受手術者；④具有精神類疾病者，理解及表達能力受限者。隨機分成觀察組和對照組。

1.2 麻醉及鎮痛方法

1.2.1全是麻醉兩組患者均采用全身麻醉，麻醉前常規監測患者血壓、心率、脈搏、血氧飽和度等生命體征。給予芬太尼2μg/kg、異丙酚1.5mg/kg、羅庫溴銨0.07mg/kg誘導麻醉；氣管插管后給予1MAC七氟烷維持麻醉，采用機械通氣維持呼氣末CO2分壓為35～38mmHg，手術于TAP阻滯0.5h后進行，患者于術中血壓或心率升高>基礎值20%時給予芬太尼25μg/次；于手術結束前30min靜注格拉司瓊3mg、帕瑞昔布鈉40mg。術后拔除氣管插管并喚醒患者。

1.2.2 B超引導下TAP阻滯麻醉觀察組患者在麻醉誘導后取平臥位，將B超探頭置于一側腹壁腋中線，通過圖像識別腹橫肌、腹內斜肌及腹外斜肌，在B超引導下呈60度角將針頭穿刺至腹橫肌與腹內斜肌之間，確認位置無誤后注射0.4%羅哌卡因20ml，同樣方法麻醉對側。對照組采用同樣方式在腹壁兩側注射0.9%生理鹽水各20ml[4]。

1.2.3術后鎮痛術后給予兩組患者舒芬太尼鎮痛，無背景劑量，PCA劑量0.05μg/kg，鎖定時間15min。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者切皮前后血壓、心率并比較切皮前后的變化幅度；比較兩組患者術中芬太尼用量；比較術后每12h鎮痛藥平均消耗量；比較兩組患者術后2h、4h、6h、12h、24h、36h、48h的VAS評分。

1.4 統計學方法：

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

共納入研究84例。觀察組42例，年齡(51.5±3.9)歲(29～63歲)，體重(50.5±11.7)kg(46～81kg)；對照組42例，年齡(53.4±4.7)歲(31～65歲)，體重(50.5±11.7)kg(46～81kg)。兩組年齡、體重等比較無統計學差異(P>0.05)。

2.2 兩組血壓、心率變化及芬太尼用量比較

觀察組切皮前后血壓、心率變化幅度及術中使用芬太尼用量均小于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3 兩組每12h舒芬太尼平均消耗量比較

觀察組術后<12h、12～24h及舒芬太尼合計用量均少于對照組(P<0.05)，見表2。

2.4 兩組術后不同時間VAS評分比較

觀察組術后4h、6h、12h、24h疼痛評分低于對照組(P<0.05),見表3。

表1 兩組切皮前后血壓、心率變化幅度及芬太尼用量比較

表2 兩組術后每12h舒芬太尼消耗量比較

表3 兩組術后不同時間VAS評分比較(分,

3 討論

TAP阻滯鎮痛法[5]通過向該筋膜層注射局麻藥而阻斷周圍神經，降低術后疼痛。傳統TAP阻滯技術由于操作問題常出現局麻藥物中毒、局部皮膚血腫感染、誤傷腹腔內臟器等并發癥，采用B超引導可有效減少并發癥發生率，提高阻滯成功率，縮短操作時間。本次研究中未發生TAP阻滯相關并發癥。經腹子宮手術患者的疼痛主要來源為腹壁皮膚、肌肉切口痛，會對手術效果及患者的康復造成負面影響，TAP阻滯可以降低感覺神經的興奮性，抑制疼痛癥狀。TAP阻滯技術成熟，不僅可應用于子宮手術，目前已廣泛應用于術中、術后鎮痛；當注射點位于肋緣及髂脊之間時，對臍以下腹壁感覺阻滯效果更明顯[6]。王武濤等[7]將TAP阻滯應用于闌尾炎切除術，王以亮等[8]將TAP阻滯應用于肝臟腫瘤手術，均取得了較好的鎮痛效果。在婦科宮腔鏡手術中也得到了較好效果[9-10]。

本研究術中觀察組切皮前后血壓、心率波動小于對照組，術中使用芬太尼用量亦明顯小于對照組，說明TAP阻滯有利于術中維持患者生命體征平穩，對提高手術安全性有積極意義。有研究認為[11]，單純采用全身麻醉時，麻醉藥物抑制大腦邊緣系統、下丘腦特異性投射系統及彌漫性投射系統而產生麻醉鎮痛作用，但不能阻斷外周交感神經。因此手術產生的傷害性刺激仍可通過興奮交感神經傳遞至中樞神經系統，同時產生的兒茶酚胺可產生正性心律作用，導致血壓及心率升高。TAP阻滯可有效抑制手術切口神經元興奮，降低兒茶酚胺濃度，利于穩定血流動力學。

本文在術后鎮痛期間，觀察組術后12h內及12～24h舒芬太尼使用量均少于對照組，說明羅哌卡因的鎮痛效果持續時間約為24h，且觀察組術后不同時間疼痛評分低于對照組，也提示羅哌卡因可提供24h的有效鎮痛，這與藥物在體內代謝時間相關。羅哌卡可競爭性抑制鈉離子通道，降低神經細胞的興奮性及傳導性，進而產生麻醉鎮痛效果[12]。小劑量應用不僅提高了鎮痛效果，短期內減少了阿片類鎮痛藥物的使用。由于其代謝速度快，有研究認為小劑量應用羅哌卡還具有加快患者神經功能恢復，利于術后快速蘇醒的作用[13]。在術后鎮痛具有安全性及有效性[14]。由于羅哌卡因主要通過肝臟代謝,對于肝功能障礙者需慎重選擇[15]。

綜上所述，臨床上對經腹子宮手術患者采用TAP阻滯麻醉，可明顯提高圍術期的鎮痛效果，對穩定患者生命體征，減輕手術痛苦，減少術后阿片類鎮痛藥物用量均有顯著意義，值得臨床應用。