基于生育需求的高危人工流產后計劃生育服務策略探討

傅賽紅 夏海燕

浙江省金華市婦幼保健院(321000)

高危因素人工流產手術(高危人工流產)增加了難度，并有較高的危險性，增加了術時或術后并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率[1]，全球估計每年有66 500名婦女因不安全流產而死亡[2]。因此，國內外越來越重視為高危人工流產提供緊急治療，規(guī)范流產后服務(PAC)提高了婦女獲得流產后護理的機會并取得了成功[3-4]。為降低人工流產率和重復流產率，尤其是流產后1年內的再次人工流產，中華醫(yī)學會計劃生育學分會借鑒國際成功經驗，結合我國具體情況，制定了“人工流產后計劃生育服務指南”[5]。參照該指南，結合工作實際，本院制定了標準化高危人工流產后計劃生育服務模式，對服務的高危人工流產婦女實施干預，發(fā)現不同生育需求的婦女人工流產后計劃生育服務隨訪率及有效避孕行為依從性存在差異，本文對此進行分析。

1 對象與方法

1.1 一般資料

2016年1-6月因高危因素(短時間內重復流產、稽留流產、難免流產)到本院行人工流產的健康婦女620例，年齡(31±4)歲；妊娠時間 7 ～13周，無心、肝、腎等重要臟器疾病史。根據婚育史及3年內有無生育需求分為未婚無生育需求組(282例)，有生育需求組(203例)，已婚無生育需求組(135例)。

1.2 方法

1.2.1初次咨詢由接受過標準化人工流產后計劃生育服務模式培訓的婦科臨床醫(yī)生進行病史評估，包括既往避孕方式，本次意外妊娠原因，人工流產及生育史，本次終止妊娠的方式，簡要介紹流產的近期和遠期可能并發(fā)癥，提出個體化的避孕建議。

1.2.2集體宣教由接受過培訓并考核合格的咨詢員對婦女和自愿參與的男性伴侶進行人工流產并發(fā)癥和有效避孕措施的介紹，特別強調重復流產對遠期生育能力(不孕不育)和妊娠結局(早產、胎兒死亡、胎盤異常)的影響。著重講解正確服用短效口服避孕藥、放置宮內節(jié)育器以及堅持并正確使用避孕套。

1.2.3簽署《避孕知情同意書》經婦女自主選擇，主要落實以下一項避孕措施：短效口服避孕藥(帶藥出院2個月量)，人工流產術后即時放置宮內節(jié)育器或免費發(fā)放避孕套(兩盒)。

1.2.4隨訪人工流產后1周回計劃生育門診隨訪，人工流產術后1，3，6個月由專職護士對婦女進行電話隨訪，內容包括了解流產后身體恢復情況，有無妊娠物宮內殘留；避孕措施落實情況；使用《避孕自我管理行為評價表》對有效避孕行為依從性進行評價，提供后續(xù)咨詢服務。自我管理行為分5個條目：從未執(zhí)行1分，大部分時間不執(zhí)行2分，有時執(zhí)行有時不執(zhí)行3分，經常執(zhí)行、少部分時間執(zhí)行4分，一直執(zhí)行5分。經專家測評，量表總體Cronbacn′s α系數為0.893,重測信度為0.914，總內容效度(S-CVI)為0.929。隨訪結果由隨訪專職護士在本院自行設計的《人工流產后電子隨訪系統(tǒng)》錄入。

1.3 觀察指標

觀察3組人工流產后1，3，6個月的隨訪率；有效避孕行為依從性評價得分；已婚無生育需求患者對長效避孕方法的選擇意愿及避孕措施落實率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般情況

未婚無生育需求組均為重復流產者。有生育需求者因妊娠時機不符合家庭計劃占38.4%，因稽留流產、難免流產或患者健康狀況等原因妊娠無法繼續(xù)行人工流產占61.6%。已婚無生育需求者，因哺乳期自然分娩后6個月及剖宮產后1年內妊娠78例，占57.8%，重復流產41例，占30.4%，稽留流產16例，占11.8%。未婚無生育需求組年齡低于其它兩組(P<0.01)。已婚無生育需求組孕次高于另兩組(P<0.01)，3組流產次數和孕周無差異(P>0.05)，見表1。

表1 不同生育需求組婦女一般資料比較

2.2 流產后有效避孕措施即時落實情況

見表2，各組比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

表2 各組流產后有效避孕措施即時落實情況[例(%)]

2.3 術后計劃生育服務隨訪率比較

1個月時3組的隨訪率無明顯差異(P>0.05)，3，6個月對3組隨訪率比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表3。

表3 各組流產后不同時間隨訪情況[例(%)]

2.4 有效避孕行為依從性

未婚無生育需求組在流產后1，3，6個月隨訪時有效避孕行為依從性均低于其它兩組(P<0.01)；流產3個月后3組有效避孕行為依從性均不佳。見表4。

表4 各組不同隨訪時間有效避孕行為依從性(分，

2.5 長效避孕方法意愿與落實情況

已婚無生育需求者對長效避孕方法的意愿與措施落實率存在差異(χ2=58.94，22.06,P<0.01)。

表5 無生育需求者避孕意愿與落實率比較[例(%)]

*與避孕意愿比較P<0.01

3.討論

3.1 未婚無生育需求的高危人工流產者特點及計劃生育管理策略

有研究發(fā)現，在重復行人工流產女性中，未婚者的流產間隔時間最短，距上一次人工流產時間不足1年者約占全部未婚者的1/4[6]。本研究中，282例未婚無生育要求者均為重復流產，年齡低于本研究人群的平均年齡，該組人群的隨訪率、流產術后有效避孕行為依從性得分均低于其它兩組,說明經過人工流產后計劃生育標準流程宣教，該組人群暴露于意外妊娠的風險仍然較大。究其原因，首先與該組人群的社會心理特點有關，未婚低齡女性因未考慮生育需求，在院期間只考慮盡快解決本次意外妊娠事件，而對預防因重復流產引起的遠期并發(fā)癥認識不足，導致在對人工流產并發(fā)癥及術后避孕相關知識宣教，缺乏主動接受意愿，并對電話隨訪有抵觸態(tài)度，拒絕再次隨訪；在社會支持方面，年輕女性未建立固定家庭模式，缺乏性伴侶對避孕措施落實重要性的共識。有數據顯示，未婚者性伴侶不關心避孕的比例高于已婚者，導致在日常性行為中，對有效避孕措施落實依從性不佳，無可靠的避孕措施[7-8]。

針對該組人群的特點，提供全面的服務和干預措施并增加依從性極為迫切[9]。工作策略應以尊重關懷的姿態(tài)與其進行溝通，并通過多種形式落實計劃生育服務，如通過微信、短信等符合青少年認知特點的形式推送避孕相關知識，通過免費發(fā)放避孕藥具方便其落實避孕措施；組織講師團，定期去學校、社區(qū)進行青少年生殖健康知識講座，將意外妊娠防控宣教關口前移，提高青少年生殖健康知識水平，增加有效避孕措施落實率，并引導社會對青少年意外妊娠問題的正確認知，喚醒學校、家庭對青少年開展避孕知識宣教和避孕行為指導的意識。

3.2 有生育需求的高危人工流產者的心理需求及計劃生育服務策略

在本組資料中，針對因本次妊娠不符合家庭計劃而行人工流產者，應留給其充足的時間，充分考慮本次人工流產手術是否按原計劃進行還是繼續(xù)妊娠，體諒其猶豫的心態(tài)，引導其盡可能克服困難，避免人工流產導致對生殖健康的不可逆?zhèn)?；也尊重其最后的人工流產決定，制定并實施預約隨訪的規(guī)范化院內流產后服務[10]。復方短效口服避孕藥不僅達到高效避孕的目的，藥物中的雌孕激素還能在人工流產術后促進子宮內膜生長及修復，減少術后出血時間及出血量，預防和減少盆腔感染的發(fā)生[11]。本院應重點講解復方短效口服避孕藥的相關知識，包括適應證及禁忌證、正確服用方法及主要不良反應，提高其對術后立即服藥重要性的認識，告知停藥后次月即可懷孕，消除其顧慮，并在1，3，6個月電話隨訪其服藥情況，指導出現不良反應時的應對措施，告知漏服藥時的正確補救方法，指導下次計劃妊娠。

3.3 已婚無生育需求者特點及計劃生育服務策略

該組對象年齡(33.2±5.3)歲，均已生育，本次妊娠原因：原有避孕方式失?。蛔哉J為安全期采取避孕措施；稽留流產，放棄再次生育；通過人工流產圍手術期計劃生育服務宣教，有效避孕行為依從性得分在3組人群中最高，說明該組人群對自身健康較為關注。應引導落實長效避孕方式，與其需求相一致。有研究顯示，隨著年齡上升采取短效避孕措施的比例下降，而采取長效避孕措施的比率呈現上升趨勢[12]。但在本研究中人工流產后3個月隨訪時發(fā)現，該組對長效避孕方式落實的意愿與實際落實之間存在偏差。因長效避孕措施帶來的便利而意愿性較高，但對其可能引起的副作用仍存顧慮，導致其長效避孕措施落實率與其避孕意愿不匹配。針對該類人群進行避孕知識宣教時，應重點講解避孕措施的作用機制、優(yōu)點、不良反應發(fā)生的概率，出現不良反應時的應對措施等，解除其顧慮，鼓勵其在排除禁忌證的情況下，流產術同時立即放置宮內節(jié)育器或左炔諾酮宮內系統(tǒng)，并在有需求時做好就診指導。

人工流產后計劃生育服務應基于流產者的生育需求進行個體化指導，以提高有效避孕行為的依從性，減少意外妊娠再次發(fā)生，提高人工流產后婦女的生殖健康水平。