異地就醫大抉擇

■文／本刊記者 張苗

軍∕攝

這是中國人的夢——基本醫療保險全國聯網和異地就醫直接結算。

時光倒回2012年，時任中國民主促進會中央委員會參政議政部綜合處處長姚立迎向全國政協十一屆五次會議提交了一份提案，主要是反映人口流動對政府解決異地就醫問題的能力提出了嚴峻挑戰，建議從國家出臺指導性意見明確時間表和技術路徑、進一步提高統籌層次、建立國家異地結算基金試點、加快信息系統研發、建立國家醫保異地結算協調機構等五方面加快醫保異地結算進程。

不久，這份編號為“人事福利類068號”的提案被轉交到人社部社保中心辦理。2012年6月21日，時任人社部社保中心主任的唐霽松主持與提案人面談，民進中央參政議政部部長、民進天津市委副主委等7人參加座談。

直擊“痛點”

這次座談，與會的政協委員感受到，群眾墊支跑腿等異地就醫報銷痛點，多年來人社部門始終關注。以福建為例，2002年開始探索醫保全省聯網，順利完成聯網硬件設備調試、軟件本地化、系統升級改造、異地就醫卡制作、異地定點醫療機構及零售藥店確定、異地就醫登記發卡等基礎工作之后，2006年2月15日，福建正式開展異地就醫刷卡結算業務。 2009年，按照《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》要求，人社部、財政部印發了《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》（人社部發〔2009〕190號），提出了提高統籌層次、開展省內異地就醫、探索跨省協作的“三步走”思路。

時任人社部社保中心副主任的吳光在座談時介紹：2010年以來，各地采取多種措施，提高異地就醫結算服務水平和效率，建立異地協作機制。全國已有18個省建立了省級異地就醫結算中心或平臺；以上海、海南等地為發起點的以異地安置退休人員為服務對象的跨省異地就醫直接結算也有了一些突破。各省改進異地就醫結算工作大致有四種方式：一是省內異地就醫結算，通過省內統一規劃，參保地和就醫地聯網結算，解決參保人員省內跨統籌地區異地就醫結算不便問題，如福建、云南、江蘇、浙江、湖南、廣東、青海、陜西、江西、山西、遼寧等省；二是跨省、市之間協商聯網或委托結算，比如上海與6個省的15個地區簽訂了異地就醫委托報銷服務協議，3年累計報銷異地安置退休人員醫療費10萬人次；三是探索省級經辦機構間異地協作，如海南與廣西等6省、天津與河北等7省的省級經辦機構簽訂了合作框架協議；四是通過郵寄報銷的方式為異地居住比較分散的退休人員提供方便，通過異地確定定點醫療機構、異地設立辦事機構的方式,為同一參保地在異地集中居住的退休人員省去往返奔波之苦。對于人社部的答復，民進中央的同志表示非常滿意。

2014年，人社部會同財政部、衛計委印發《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》，明確 2015年基本實現省內異地住院費用直接結算，建立國家級異地就醫結算平臺；2016年全面實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。

事實上，2016年春節來臨之前，城鎮職工醫保和城鎮居民醫保已基本實現市級統籌，多數市級統籌地區已經實現了市域范圍內醫療費用直接結算。全國29個省份和兵團已開展省內就醫住院費用直接結算工作，甘肅、內蒙的部分統籌地區通過異地定點結算，90%的地區可以實現省內異地就醫住院費用直接結算。同時，除上海等統籌地區通過點對點聯網或委托結算解決跨省異地就醫結算問題外，2016年陸續有些省份又以平臺對接的方式推進跨省就醫聯網結算，比如海南、四川、重慶、陜西、新疆、云南、廣西和吉林等。國家級異地就醫結算平臺已納入“金保工程”二期專項,建設國家級異地就醫結算平臺已列入2016年人社部工作要點。

然而，跨省異地就醫住院費直接結算一天不實現，有些痛點就始終不能解決。2015年11月，剛剛退休并辦理異地安置回天津居住的張文會患上霉菌性肺炎，妻子穆懷萍打聽到政策允許異地住院，但需先全額墊付醫藥費，出院后再回參保地報銷。由于病情危重，穆懷萍當即將丈夫送至天津胸科醫院治療，不久，病情緩解后的張文會出院回家休養，穆懷萍則忙著準備報銷材料。

“那次住院全額墊付了4萬元醫藥費，當時快過元旦了，緊接著又是春節放假，我心里有些急。報銷需要準備病歷、診斷證明、住院清單、結賬發票等許多材料，要到醫院跑好幾個部門，蓋好多章才能完成，非常麻煩。天津胸科醫院了解到我的困難，主動幫我協調，只用了一個星期左右就準備好了材料，寄回石家莊進行醫保審核。省會城市審核速度比較快，即使這樣，拿到報銷款已經是2016年的3月上旬了，前后用了差不多100天。” 穆懷萍說。

2017年2月27日，人社部部長尹蔚民考察重慶異地就醫相關工作。

與此同時，一個數據正引發黨和政府深深關注：2016年我國流動人口規模達2.45億人，占總人口的18%，相當于每6個人中就有1個是流動人口。如何讓基本醫療保險制度增強公平性、適應流動性，成為黨和政府加大解決力度的重點。在第十二屆全國人大四次會議閉幕后的記者會上，李克強總理莊嚴承諾：要在2016年基本解決省內就醫異地直接結算的基礎上，爭取用兩年時間，使老年人跨省異地住院費用能夠直接結算，使合情合理的異地結算問題不再成為群眾的痛點。

快馬加鞭

2016年4月，人社部迅速成立由分管部領導任組長的全國醫保聯網和跨省異地就醫即時結算領導小組，行政、經辦、信息、規劃、研究會等多部門參與，領導小組辦公室設在人社部社保中心。此后工作緊鑼密鼓：5月，著手起草指導性文件、經辦規程等并征求地方意見；6月，系統建設項目資金到位；9月，簽訂合同正式啟動系統研發；10月，印發跨省異地就醫結算系統接口規范和地方系統改造要點；12月8日，《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》（人社部發〔2016〕120號）印發，基本醫保跨省異地就醫業務模式、財務模式和信息傳輸模式等政策框架得以明確。

“建設國家異地就醫結算系統時，我們對照政策模式及經辦流程反復研究，確定了國家異地就醫結算主系統和協同管理、統計分析、公共服務查詢3個輔助子系統的業務需求。2016年12月15日，國家異地就醫結算系統完成開發、上線運行。參加基本醫療保險的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉診人員，可以申請辦理跨省異地就醫住院醫療費用直接結算。程序是先備案、選定點、持卡就醫。”唐霽松回憶。

2017年1月17日下午15時51分21秒，全國第一例通過國家異地就醫結算系統實現跨省異地就醫直接結算的案例在海南產生。吉林參保人李女士在解放軍總醫院海南分院住院5天，總計發生醫療費用6145元，系統實時自動完成費用結算，按照“參保地政策、就醫地目錄”的結算原則，系統從其個人賬戶自動扣款779元，個人僅支付現金235元。“這具有標志性意義！”人社部相關負責人獲悉情況報告后異常高興，這標志著人社部統一部署的全國跨省異地就醫結算工作正式落地。

據了解，為保證參保人員跨省異地就醫順利持卡結算，2017年2月起，人社部共舉辦8期跨省異地就醫結算培訓班，培訓人數突破3000人；組織醫院現場業務實地測試幾十批次，覆蓋全國所有省份。“一個信息系統從投入運行到平穩運轉需要較長時間，為了縮短國家結算系統與省平臺的磨合期，我們協調部內相關司局，采用各省互派人員真人真卡，在先期辦理備案的基礎上，進行入院登記、出院結算、退費、審核扣款等全流程全業務實測。”唐霽松說。

劉晴是人社部社保中心信息處副處長，對于實測，她深有感觸：“異地就醫對信息業務來說僅是簡單的四個字——‘全國聯網’，實際過程卻比較復雜，技術文檔就100多頁，共9個大類，其中光核心接口就有40多個。盡管模擬環境下進行了多次測試，但跨省異地就醫的信息鏈條特別長，醫院端最終會發生什么情況，誰也沒法預料。”

據了解，現場實測主要是看數據的即時性，以及費用結算是否正確、單據是否規范。即先用社保卡在醫院持卡入院，然后模擬住院、病歷單內容錄入、出院結算。測試中，系統接收信息并通過后，同步查一下地方平臺和部平臺的數據，再撤銷醫院的測試數據，如果一切順利，意味著整個測試環節完成。“實際上現場會發生各種各樣的問題，比如一刷卡，系統出現‘報錯’，‘報錯’的原因還千差萬別。由于測試的社保卡都有異地就醫‘備案’記錄，測試時系統‘報錯’一般都是技術類問題，此時往往需要大家在一個同步的平臺上協作排查。為此，我們建立了微信群實時互動，或者通過電話共同排查錯誤環節。總之，通過業務實測，我們發現和解決了大量實際運行中的問題，較好促進了地方接口改造和系統對接，也不斷完善了國家異地就醫結算系統。”劉晴說。

新政風馳

2017年5月，人社部辦公廳印發《關于確保如期完成基本醫療保險全國聯網和跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作任務的通知》。然而，這并非人社部第一次拿“時間”做文章。唐霽松回憶，從2016年12月到2017年8月，人社部分3個主題組織召開了3次全國視頻會，游鈞副部長親自部署、把控工作節奏。2016年12月20日，全面部署跨省異地就醫直接結算工作；2017年6月2日，打響“百日攻堅戰”；2017年8月14日，限時8月底前實現系統接入全覆蓋。

2016年7月22日，人社部副部長游鈞與全國人大代表、政協委員共商跨省異地就醫直接結算大計。

由人社部社保中心牽頭，人社部門戶網站和部政務微信平臺定期開展的“權威發布”顯示：截至2017年5月5日，30個省份和新疆生產建設兵團整體或部分接入國家基本醫療保險異地就醫結算系統，160個地區和1008家跨省異地就醫住院醫療費用直接結算定點醫療機構開通。值得一提的是，為讓西藏人民同步共享國家改革、發展、進步的紅利，有效解決西藏高原群眾異地就醫難問題，人社部專門派出工作組，支援西藏社會保障卡發放和異地就醫信息化建設。2017年8月17日，西藏自治區社會保障卡首發暨跨省異地就醫結算系統正式開通儀式在林芝市隆重舉辦。人社部副部長游鈞和西藏自治區人民政府副主席汪海洲，在現場共同開通了西藏自治區跨省異地就醫結算系統。西藏“開通”這一重要時點，標志著全國所有省級異地就醫結算系統、所有統籌地區均已實現與國家異地就醫結算系統對接。全國5843家定點醫療機構接入國家異地就醫結算系統，可以提供跨省異地就醫住院醫療費用直接結算服務；截至12月31日，在全國所有省級平臺、所有統籌地區均已實現與國家異地就醫結算系統對接的基礎上，全國跨省定點醫療機構已有8499家，其中三級醫療機構占27.2%，二級醫療機構占51.4%，一級及以下醫療機構占21.4%，超過80%的區縣至少有1家定點醫療機構可以提供跨省異地就醫住院醫療費用直接結算服務。

2017年8月17日，人社部副部長游鈞和西藏自治區人民政府副主席汪海洲在林芝市共同開通西藏自治區跨省異地就醫結算系統。

從2017年5月至2018年1月，總計8期“權威發布”記錄下建設歷程。風馳電掣推行異地就醫新政的背后，是多數省份由人社廳黨組一把手掛帥、省醫保機構牽頭、信息中心配合，全力以赴打好“百日攻堅戰”的努力，甚至不少省領導對推進異地就醫直接結算工作作出重要批示。2017年6月8日，廣東省長馬興瑞、常務副省長林少春到廣東省人社廳調研，指示要嚴格按照國家各階段要求，加大力度、加快進度，高質量完成與國家平臺對接任務。吉林省各級領導多次批示，要求各部門根據職責分工、協調配合、倒排時間、保質保量，完成國家部署的各項工作任務。遼寧省委省政府主要領導親自批示，省人社廳成立推進工作領導小組。

此外，各省的普遍做法還有建立定期聯絡機制、統一調度機制、應急反應機制等。各省建立的周例會、月總結機制，提高了異地就醫結算工作溝通頻率，確保工作無縫對接。天津、河南、云南等多數省份建立業務、技術、基金等多部門的聯合工作機制，統籌人力、物力和財力；建立聯合督導機制，對省、市、縣開展拉網式排查，確保工作落到實處。天津、河南、廣東、貴州等多數省份成立了異地就醫應急小組，制定應急預案，開展異地就醫全流程、全網絡、全時段的運行監測，并與國家監測系統對接，確保業務系統平穩運行。

2017年6月22日，人社部部長尹蔚民在杭州紅會醫院調研，見證了一位新疆患者在浙江順利實現跨省異地就醫持卡直接結算。

2017年8月30日，海南省退休人員王竹生因冠心病發作，入住湖南省永州市中心醫院。在得知自己的醫療費用可以直接在醫院結算時，老人非常激動。原來，王竹生隨女兒居住在永州，時年已經77歲。退休后的十幾年里，跨省異地就醫一直是老人的一塊心病。尤其是2008年，王竹生因面癱、糖尿病入住永州市中心醫院，當時正逢大雪災，加之回參保地報賬手續比較繁瑣，寄回參保地醫保經辦機構的報賬資料先是因為準備不全被退回，后來住院發票又在郵寄的過程中遺失，這筆數千元的住院費用最終沒能報銷。對于靠養老金維持生活的老人來說，這是不小的損失，老人為此難過了好久。此次王竹生再度入住永州市中心醫院，碰巧人社部督查組正在永州市督查異地就醫直接結算工作。在病區，督察組一行看望了王竹生老人，并仔細詢問了目前跨省異地就醫結算、辦理手續流程等情況。王竹生連連夸新政策好，表示持卡入院手續非常順利，住院費用可以直接在醫院結算，解決了老百姓的實際困難。

2018年1月10日,山西省晉中市城鄉居民醫保參保人趙先生從首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院出院，總計發生醫療費13.43萬元，通過國家異地就醫結算系統，醫保基金支付8.21萬元，其中大病保險2.72萬元，個人自付約5.2萬元。這次發生大額醫療費用，趙先生不僅免除了“墊付”的苦惱，還在異地實現了“一站式”結算。

大道行思

上述案例數不勝數。用時不到1年，全國所有統籌地區、千百家經辦機構、近萬家醫療機構被聯結起來, 中國已織成跨省異地就醫住院費直接結算這張公共服務的大網。直接結算人次從初期僅200人次到目前僅1天就結算2000人次左右，群眾墊支與跑腿報銷的痛點正在成為歷史。這是黨中央、國務院改善民生的決心和要求，也是人力資源和社會保障部門貫徹以人民為中心的發展思想在社保領域的生動實踐。

人社部社保中心副主任黃華波曾經這樣闡述：跨省異地就醫全國聯網結算不僅是系統聯網,更在于數據信息、醫保政策、財務、管理和服務等多項制度的統一和規范。它能推進醫保經辦的標準化、規范化和信息化，并將從根本上減輕傳統手工模式下經辦機構工作強度大、管理漏洞多等壓力,減少經辦機構、醫療機構等自由裁量范圍,減少虛假發票頻現等長期難以解決的問題。

人社部社保中心醫療處處長段政明也在實踐中悟出，異地就醫直接結算解決了診療過程中信息傳輸的真實性問題，核心就是打擊欺詐騙保，尤其是打擊假發票。

“我將假發票定義為3個版本。一個是純粹造假，比如2萬元的發票，造假成20萬元；第二個是將假發票和病歷結合；第三，醫療費用的總額沒有增加，但是把‘目錄外’調整為‘目錄內’，并且跟病歷掛鉤。此前就醫地和參保地經辦機構之間沒有信息傳輸，這給造假創造了條件。直接結算后，系統可以直接傳輸總費用、目錄內費用、先行支付費用、超限額費用等，再加上延后的診療項目明細的傳輸，參保地能完全掌握參保人員的費用發生情況和待遇情況，欺詐騙保基本終結。異地就醫直接結算的主要政策原則‘就醫地目錄、參保地政策、就醫地管理’，基本也是依賴系統篩查。”段政明說。

按照黃華波的設想，隨著管理跟進,可在就醫地智能監控的基礎上,發揮國家平臺與省平臺的綜合協調與監管功能,引入國家層面與省級層面的智能監控,利用全國聯網大數據,形成部、省、市三級既分工又協同的智能監控網絡,更高層面、更大范圍、更多角度開展智能監控工作。

與此同時，全國聯網未來對醫保多項改革的支持也不可小覷。“全國聯網條件下，部平臺可以全面、動態掌握各地藥品、耗材及診療服務等價格變動情況，支持制定與調整醫保支付標準；引入滿意度評價等,支持藥物經濟學評價與衛生經濟學評價,為醫保目錄動態調整提供支撐；通過聯網結算數據橫向縱向分析,為加強醫保醫療服務管理、付費方式改革等提供支撐。”黃華波說。

“社會保障公共平臺建設這件大事，想象力很重要。以云計算為例，如果想象每個省甚至每個統籌地區是一朵云，那么國家平臺就是一朵大云。若是‘就醫地目錄’遇上‘按病種結算’，那么打包付費原則上跟項目沒有關系，起付線、報銷比例就不可能由參保地說了算，眼下看這的確是個問題。但如果所有數據都可以在云上運轉，換言之只要有異地就醫標識的數據都能傳回參保地，異地結算完全可以實現參保地目錄，問題也迎刃而解。畢竟云的存儲能力超乎人們想象。”段政明這樣思考。

關于全國人社云的憧憬，沒有人知道新技術對醫保經辦的影響究竟會有多大，但有一點可以肯定：在習近平新時代中國特色社會主義思想指引下，全國建成多層次社會保障體系的目標正在變成現實，異地就醫“痛點”將霧散云消，人民群眾的獲得感、幸福感、安全感定會明顯增強。D