從“變”到“便”
——廣東跨省異地就醫直接結算變遷

■文／本刊記者 劉洪清

江西省贛州市尋烏縣的醫保患者陳清荷在珠江醫院準備手術治療，他認為異地就醫直接結算非常便利。

“變”中求“便”

2018年1月10日，在南方醫科大學珠江醫院門診大廳“一站式服務中心”臺前，“導診咨詢”“預約取號”“醫保選點”“醫保咨詢”等標識引導著患者各尋所需。大廳顯示屏正滾動播放著“跨省異地就醫結算須知”，“天空飄過社保云，異地就醫變輕松”的宣傳海報提示著患者：一場歷時兩年的跨省異地就醫攻堅之戰結出了“直接結算”之果。

32歲的陳清荷來自江西省贛州市尋烏縣，是“三進院”的異地就醫“老患者”，1月7日他因患“右腎結核”再次入住珠江醫院治療。“2016年和2017年曾經兩次住院，共花了兩萬多醫療費，都是先墊付，回老家報賬還排了很長的隊，過了很久報銷的錢才打到銀行卡上。” 提及過去的異地就醫報銷經歷，陳清荷頗感無奈。談及異地就醫新政，他興奮起來：“這次住院先備案，選定點，出院就可以直接結算，不用再回去報銷，真是方便多了。”

珠江醫院副院長馮常森告訴記者：“我們是廣東省內首批跨省異地聯網結算試點醫院，在廣東省社保局和廣州市醫保局的統籌協調下，醫院成立了由醫務、醫保、信息、財務等關鍵部門組成的異地就醫服務專項辦公室，集中人力、物力全力推進。”截至目前，珠江醫院已順利為來自全國18個省近400名參保患者辦理了直接結算服務，極大地方便了參保人的住院費用直接結算。

廣東省社保局醫療工傷保險業務部主任鐘良英對異地就醫直接結算改革攻堅“大會戰”的歷程記憶猶新。

2010年，廣東省各市實現了醫保市級統籌，2012年實現職工醫保和城鄉居民醫保制度整合，各市參保人在市域內縣、區間的就醫實現了直接結算，有效解決了市域內異地就醫問題；2013年開始探索“點對點”異地就醫結算模式；2015年廣東建立全省異地就醫結算平臺，實現省內異地就醫直接結算；2017年按人社部統一部署，組織全省各統籌區經省平臺與國家平臺對接，積極推進醫保全國聯網和跨省異地就醫直接結算。

“資金流和信息流的統一，是異地就醫直接結算決勝的關鍵。”鐘良英強調，異地就醫涉及內外溝通協調，業務環節、程序復雜，作為“一把手工程”的廣東省異地就醫結算平臺的總體設計是按服務、管理、決策三個層級規劃部署建設的，服務與管理實現了“三統一”：信息流和資金流的統一管理、接口規范和數據標準的統一管理、全省醫保經辦服務的統一管理。

2017年7月24日，全省21個統籌區全部接入國家平臺，提前完成國家“百日攻堅戰”任務。與此同時，廣東省人社廳積極與省財政廳研究財政專戶結算辦法和建立預付金管理制度，保證跨省異地就醫結算業務的順利開展。

異地就醫資金流和信息流的統一，帶來哪些翻天覆地的變化呢？廣東省社保局黨委書記劉碧茹梳理了三大變化。

首先，解決參保人墊支跑腿難題是最為顯著的變化。不斷改進辦事流程，簡化備案手續，取消各地市作為就醫地所有的審批蓋章手續，為參保人提供便利的就醫指引服務。省平臺結算率快速提升，不僅解決了參保人的墊支跑腿問題，還有效防范了醫保基金管理風險，降低了經辦服務成本，縮小了管理盲區。

其次，逐步建立了聯審互查共管機制。劉碧茹說，異地就醫點多線長面廣，參保人在就醫、結算過程中遇到的問題需要國家、省、市三級平臺，參保地及就醫地多部門、多環節協調解決。為此，廣東省社保局牽頭建立多部門聯審互查機制，明確就醫地責任，將就醫地醫療機構的醫療服務質量監管納入就醫地醫保協議管理。同時，在廣東省平臺鑲嵌醫保智能審核系統，開展直接結算數據智能審核服務，引導異地就醫醫療服務質量和基金管理效能的提升。

最后，實現了大數據大管理格局。劉碧茹表示，通過異地就醫結算平臺，可以實時掌握全省異地就醫參保人的流向，實時掌握承擔異地就醫任務重的醫療機構的分布和服務數據，實時掌握病種分布、基金結算、人員類別、報銷比例等情況，實時掌握省內與跨省同類數據的對比分析，做到心中有數。異地就醫大數據為廣東省醫保費用管控、支付方式、病種分析等提供數據支持，為領導決策提供數據服務。

“便”中求“新”

“醫道百年，風雨傳承”，廣州醫科大學附屬第一醫院是一家百年老院，在跨省異地就醫直接結算的“民生工程”上，迸發出新的改革生機。

來自湖南省麻陽苗族自治縣54歲的莫開平因患“間質性肺炎”，經過緊急搶救后剛剛脫離死神威脅，躺在廣醫附一醫院的病床上。莫開平的家屬告訴記者，因緊急轉院，異地就醫備案手續來不及辦理，社保卡也沒有帶。醫院了解情況之后，積極與就醫地、參保地社保機構溝通協商，正在辦理跨省異地就醫備案手續。

莫開平這次住院已經花費了7萬多元，因為病情復雜，后續治療、復查、調整用藥還要半年時間。“異地就醫直接結算對于莫開平這樣與死神賽跑的患者來說，是寶貴的‘救命安心丸’。”作為一名“老醫保”，廣醫附一醫院醫保辦主任譚卉妍特別理解“直接結算”對于患者生命健康的分量。

廣醫附一醫院副院長黃錦坤仍清晰記得2017年3月的首例跨省異地就醫聯網結算病例。一名來自湖南的74歲女性患者，因為糖尿病高滲性昏迷、代謝性酸中毒伴肺部感染入院，病情嚴重，入院時也沒有辦理異地就醫備案手續，院方主動協調患者家屬、參保地社保機構、就醫地醫保局，之后湖南省社保經辦機構帶上患者的社保卡與廣州醫保局工作人員來到醫院，現場解決問題。該患者順利辦理了跨省異地就醫直接結算，出院時實時結算醫療總費用9.26萬元，醫保記賬8.59萬元，大大減少了患者的經濟墊支和來回奔波報銷的繁雜手續，受到患者及家屬的贊揚。

黃錦坤報出了這樣一組數據，截至2017年12月，廣醫附一醫院共為23個省份近400名患者辦理了跨省異地就醫直接結算手續。同時，2017年廣東省內異地醫保結算出院患者近2萬人次，占全院出院總人次的30%。異地就醫直接結算工作儼然成為醫院醫療質量、服務管理的重頭戲。

社保卡是參保人異地就醫身份識別和直接結算的憑證。在推進跨省異地就醫的過程中，廣州市已在省外安置的參保人員因路途遙遠、年事已高等原因不能回廣州辦理申領二代社保卡手續，這成為全面推進跨省異地直接結算工作的難題。廣州市醫保局副局長郝英華告訴記者，為此，醫保局于2017年9月聯合相關部門共派出8個小組，赴廣州市異地安置參保人較多的全國12個省、20個地市，將異地信息系統聯調成功，又主動將社保卡送至當地的廣州市異地安置參保人，解決異地就醫直接結算的“最后一公里”問題。

廣州市醫保局異地保障處處長姚富慶每天大量的工作時間都在埋頭“看手機”，“我現在是手機不離手，全國大量的異地就醫備案、選點、結算的疑難雜癥通過微信群、QQ群上傳下達，需要溝通協調醫院、醫保、信息技術、患者等各方即時解決問題，保障異地就醫直接結算的暢通。”

截至2017年底，廣州市交出了這樣一份成績單：作為就醫地，為跨省異地就醫參保人提供聯網結算服務 8189人次，醫療費用總額約2.31億元，其中記賬費用約1.61億元；作為參保地，已有119人次的廣州參保人享受了跨省異地就醫聯網結算服務,醫療費用總額約259.85萬元，其中記賬費用約156.7萬元。就廣東全省而言，截至2017年底，跨省異地就醫上線醫療機構664家，結算1.5萬人次，結算醫療費用3.5億元。

“變”則“通”，“通”則“便”。從異地就醫流程的變革，到資金流和信息流的統一；從“三目”（藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準）和“四庫”（政策庫、醫師庫、醫院庫、專家庫）的管理服務，到經辦標準化和數據標準化建設；從抓異地就醫的“道路建設”，到抓“內涵建設”——智能審核；以及如何探索異地就醫基本醫療、大病保險與醫療救助資金的“一站式”結算，乃至異地就醫新政如何更“接地氣”走進千家萬戶，廣東省思“變”求“便”創新的改革實踐，正繼續引領著跨省異地就醫直接結算未來向縱深推進。D