海南：先行先試的智慧

■文／張江波

作者單位：海南省社會保險事業局

8年前，海南在全國率先啟動跨省異地就醫結算工作。8年來，海南社保人在不斷摸索中，走出了一條新路子，為打通全國異地就醫結算網絡“任督二脈”貢獻了海南智慧。

探索“3種模式”

2009年，隨著來瓊定居、度假、投資的人數增多，外省參保人在海南就醫結算的需求大幅增加。讓來自全國各地的參保人在海南享受到異地就醫直接結算的便利，成為海南社保人的一個愿望，也列入了海南省政府的議事日程。2009年6月，利用“泛珠三角區域經貿洽談會”的契機，海南省人社廳在會議期間將異地就醫協作的設想與廣東、廣西、貴州有關部門進行了多次深入的溝通協商，在短時間內達成共識，并簽訂了省際異地醫療合作框架協議。當年11月8日，海南省社保局與廣東省廣州市以及廣西、貴州、山西、黑龍江等省（區）市本級醫療保險經辦機構正式簽署了異地就醫結算協議，開啟了破冰之旅。

如何實現跨省異地就醫直接結算呢？海南省社保局勇于突破創新，經過反復討論，設計出兩種實現模式：即時結算模式和延時結算模式。后來，為解決長期在湛江居住、生活的海南省熱帶科學院等單位3000多名職工就醫問題，海南省又與廣東省湛江市的3家醫院簽訂服務協議，通過海南異地就醫系統平臺與醫院端直聯的方式實行點對點結算，即形成了第三種結算模式——點對點模式。

突破地方醫保目錄的限制，通過目錄互認，使即時結算變為現實，這是當年一個很大膽的探索。海南與廣州成了這一探索的實踐者。雙方在各自系統中開發了對方的結算規則模塊，采用就醫地目錄，由就醫地經辦機構代審核，參保人出院即可結算。

海南省第二人民醫院退休人員卓女士，退休后與家人長期居住在廣州市，2010年4月15日因膽管癌住進廣州中山大學腫瘤醫院。5月10日，海南與廣州異地就醫結算平臺調試成功?！拔覀冐撠煯惖鼐歪t結算的幾位同志當天來到中山大學腫瘤醫院和卓女士親屬協商，讓她先結清前面的住院費用，然后給她現場辦理了異地就醫結算手續，后面她就可以直接掛賬治療，出院時直接結算?！焙Ｄ鲜∩绫＞之惖鼐歪t結算處處長陸燕回憶說。卓女士成了海南與廣州跨省異地就醫直接結算的“試驗”對象，也成了第一個受益者。卓女士于5月20日辦理出院手續，通過異地就醫結算平臺結算，統籌基金支付3315元，個人只支付了自己應承擔的1460元。

除了廣州以外，起初簽訂合作協議的其他統籌區均采用延時結算方式，即遠程登錄海南異地就醫結算平臺下載就醫信息，手工審核完后，再回傳結算信息到定點醫療機構進行結算。海南省政府投入360萬元支持開發建設了海南異地就醫結算平臺。

2014年以后，海南與四川、重慶、云南、新疆、吉林、新疆生產建設兵團等合作區域均采用了即時結算模式。這些鮮活的做法后來被總結為“地區間聯網結算”，亦被稱為“海南模式”。

在簽訂省際異地就醫結算框架協議之后，定點醫療機構墊付醫療費的問題就冒了出來，這個問題很棘手，沒有經驗可循。2009年12月30日，海南省政府拍板決定建立異地就醫結算周轉金，設立資金池，較好解決了異地就醫醫院墊付費用的問題。這一重大突破和探索，成為現在預付金制度的雛形。

陸燕認為，海南的實踐積累了很多經驗，最突出的貢獻是3個創新：一個是異地就醫采取就醫地目錄、參保地報銷比例的規則。另一個就是建立周轉金制度。再一個就是通過省級平臺建設實現地區間聯網結算。

2011年5月，國務院醫改辦對海南異地就醫即時結算的做法進行了調查研究，時任國務院副總理李克強同志在調研報告上批示“這項工作對建設全民醫保體系，提高保障水平有積極意義，應予總結推進”。2016年9月13日，海南省社保局在滬與上海市醫保中心簽訂了異地就醫結算合作協議，在全國率先實現省級統籌區全覆蓋，合作范圍擴大至全國223個統籌區。

實現“5個全覆蓋”

2016年12月20日，基本醫療保險全國聯網暨異地就醫直接結算工作視頻會召開，吹響了“打好全國聯網直接結算攻堅戰”的號角。海南成為全國22個首批簽訂工作責任狀的省份之一，自此海南的異地就醫結算工作由過去省與省之間對接，轉變為與國家平臺的對接，進入了一個新時代。

時間緊，任務重，快馬也得加鞭，而海南這匹快馬早已不待揚鞭自奮蹄。早在全國視頻會召開前，海南省社保局局長張霄峰就帶著異地就醫結算處、信息系統處的同志到人社部社保中心、信息中心匯報工作，主動請纓加入第一批實踐省份。海南省社保局根據國家平臺建設情況，提早部署海南的系統改造和定點醫療機構用卡環境改造等工作。尤其是醫院端的社?？ㄓ每ōh境改造問題，既麻煩且有阻力。分管異地就醫工作的省社保局副局長何先英帶著異地就醫結算處、信息系統處負責人，一家一家地跑醫院協調督促，一家一家地聯調聯試。全國視頻會召開后第23天，即2017年1月12日海南作為一個省級統籌區在全國率先整體接入國家異地就醫結算系統平臺，實現全省所有市縣全覆蓋。5天后，全國首例通過國家平臺實現跨省異地就醫即時結算的案例在海南實現。

按照人社部的統一部署，海南將異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作和異地轉診等4類人群全部納入了備案范圍，實現了備案范圍全覆蓋。特別值得一提的是，海南積極落實人社部的要求，進一步簡化了備案手續，取消了定點醫療機構蓋章等環節，還在《備案表》上增設了“溫馨提示”內容，告知異地就醫結算因醫保目錄差異可能引起的待遇差。這一細節后來被人社部社保中心采納列入《備案表》樣表中。

2017年8月28日，來自陵水黎族自治縣的陳先生在廣州中山大學附屬第三醫院辦理出院手續，成為首例海南省城鄉居民醫療保險參保人跨省異地就醫直接結算案例。這標志著異地就醫直接結算覆蓋人群從城鎮職工醫療保險參保人擴至城鄉居民醫療保險參保人。陳先生這次住院，基本醫療保險支付了22606.95元，然后大病保險進行二次報銷，支付了2086.49元，即基本醫療保險和大病保險在異地就醫結算時實現“一單結算”。這也標志著海南省跨省異地就醫結算實現了人群全覆蓋。

與此同時，海南的異地就醫監管也實現了全覆蓋。目前，海南已將異地定點醫療機構和異地就醫人員全部納入基本醫療保險統一管理，實現對異地定點醫療機構和異地就醫人員就醫信息的日常抽查，通過醫保智能審核系統對外省參保人就醫明細進行審核，并將其納入基本醫療保險工作的考核范圍，確保就醫地管理全方位、無死角。

通過國家異地就醫結算系統，海南與除西藏外的全國所有省份（不含港澳臺地區）進行了實際醫療費用直接結算，大大地方便了參保人，減輕了他們的負擔。89歲的曹含俊老人就是受益者之一。在海南工作的女兒把家住新疆五家渠的老人接到海南養老，前不久老人生病住院，在出院時順利通過跨省異地就醫結算平臺實現了直接結算。老人的家屬曹嫵說：“出院的時候，用社?？ň托辛?，醫療費報銷將近9000塊錢，我自己只掏了1100多塊錢，確實是大大地方便了我們百姓，要不然得墊支將近1萬塊錢，回去還要很長時間才能報銷，現在就沒有壓力了。”

冬日的海南，艷陽高照，暖風習習。這里全國唯一的熱帶島嶼氣候，每年都吸引著數十萬人來這里享受暖冬。這里方便快捷的醫療保障網絡解除了人們的后顧之憂，未來一定會有越來越多的人選擇海南。

作者單位：海南省社會保險事業局

海南省異地就醫直接結算成績單

◆2017年1月12日，海南省平臺接入國家異地就醫直接結算平臺，1月17日，作為就醫地，實現第一筆跨省直接結算。

◆截至2018年1月底，跨省異地就醫上線醫療機構58家，其中三級定點醫療機構22家，二級34家，一級及以下2家。

◆作為就醫地，直接結算1800人次，醫?；鹬Ц?627萬元，人均1.46萬元。

◆作為參保地，直接結算4329人次，醫?；鹬Ц?833萬元，人均1.81萬元。

調度會是重要的工作制度。圖為2016年11月11日，31個省份和新疆生產建設兵團的社保經辦機構和信息化綜合管理機構代表參加跨省異地就醫工作調度會。