256層螺旋CT在非小細胞肺癌和小細胞肺癌中的臨床應用

楊苑，尹水星，李娟，龍超炎，楊麗華

臨床上將肺癌分為非小細胞肺癌（NSCLC）和小細胞肺癌（SCLC）兩種，其中以前者最為多見，約占肺癌總數的80%，后者約占20%。肺部CT作為篩查和診斷肺癌的重要手段，在鑒別診斷以及后期治療方案的確定等方面，有著至關重要的作用。限于目前手段，常規CT對兩者難以鑒別，往往需要借助穿刺活檢加以明確，但隨著CT技術的不斷發展，尤其是256層螺旋CT的問世，為鑒別非小細胞肺癌和小細胞肺癌提供了可能，本研究正是基于以上認識，通過總結分析185例非小細胞肺癌患者和15例小細胞肺癌患者不同的CT表現，為臨床鑒別兩者提供一定的數據支持和參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析自2015年12月～2017年12月因肺內占位性穿刺活檢的首發肺癌患者共200例，根據病理報告，所有患者均明確排除炎性病變、轉移癌以及不典型增生等，其中非小細胞肺癌患者185例，男125例，女60例，平均年齡（65.00±12.36）歲；小細胞肺癌患者15例，男10例，女5例，平均年齡（66.00±9.69）歲，兩組患者在性別年齡方面差異無統計學意義,具有可比性。

1.2 儀器與方法 采用飛利浦256層螺旋CT機，患者采用仰臥位，雙手舉過頭頂，從肺尖掃描至肺底，必要時可上下適當延伸。掃描前給予碘海醇注射液80 ml，注射流率2.5～3.0，分別于注射對比劑后30 s、90 s進行掃描，掃描時參數設定為：螺距：0.75，厚層：1 mm，管電流：165，管電壓：120。

1.3 圖像分析 所有患者肺部CT圖像分析均由2位主治醫師和1位主任醫師獨立完成，若意見不一致時，三人協商決定。所有診斷需要描述病灶部位、形態、大小、數量、密度、胸膜凹陷征、毛刺征、胸腔積液、病灶長徑與支氣管關系、肺門縱隔淋巴結腫大以及轉移情況等。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 21.0軟件進行統計分析，計量資料采用“x±s”表現，采用t檢驗，計數資料采用%表示，采用χ2、Wilcoxon W秩和檢驗和Mann-WhitneyU檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肺部CT表現 在小細胞肺癌患者中，中央型肺癌最為常見，病灶多與支氣管長徑平行，周圍光滑，無明顯的毛刺征，常常累及臨近的支氣管及縱隔大血管，但遠處轉移的情況較為少見，胸膜凹陷情況較為罕見。而非小細胞肺癌患者中，中央型肺癌和周圍性肺癌出血頻率差不多，病灶與支氣管長徑的關系常常不確定，周圍可見有明顯的毛刺征，胸膜凹陷以及遠處轉移的情況較為多見，見圖1、圖2。

圖1 小細胞肺癌CT表現及病理特征

圖2 非小細胞肺癌CT表現及病理特征

2.2 兩組患者肺部CT特征比較 經統計學分析發現，非小細胞肺癌具有以下特點：病灶周圍可見有毛刺癥，胸膜多有凹陷；小細胞肺癌患者CT具有以下特點：病灶多與支氣管長徑平行，病灶較為光滑，且常累及支氣管及縱隔大血管。

3 討論

近年來，隨著大氣環境的改變，肺癌的發病率呈逐年上升趨勢，已經成為我國癌癥主要死亡原因，同時本病發病較為隱匿，確診時往往已經發展到中晚期，因此臨床療效以及5年生存率較低[1]。肺部CT作為篩查和診斷本病的常規手段，具有較高的敏感性和特異性，尤其對于低劑量肺部CT而言，這方面表現尤為突出。根據不同的病理情況，肺癌分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌，前者臨床較為少見，但惡性程度較高，后者較為多見，惡性程度較前者低，但由于發現時已經較晚，5年生存率也較低，所以早期篩查本病是治療本病的重點[2]。本研究主要探討了小細胞肺癌和非小細胞肺癌在肺部CT上的區別，試圖通過不同的CT表現，提高對小細胞肺癌的認識以及確診率，為臨床早期治療提供一定的數據支持。

表1 兩組患者肺部CT特征比較

大部分肺癌最先發生于支氣管黏膜上皮，故又被稱為支氣管癌，按照病灶位置分為中央型肺癌和周圍性肺癌。由于小細胞肺癌主要來源于支氣管黏膜上的神經內分泌細胞，因此多數為中央型肺癌，周圍性肺癌較為少見，不過也有報道稱周圍性小細胞肺癌有上升趨勢[3]。在本次研究中，小細胞肺癌累及到段以上的支氣管，我們可以將其稱為中央型，結果發現小細胞肺癌中央型占有大多數，約66.7%，周圍型約占33.3%，與國內外相關研究相一致[4-6]，同時病灶長徑與支氣管是否平行的比較重發現，小細胞肺癌相對于非小細胞肺癌而言，其平行的比例明顯升高。在細致分析小細胞肺癌與鄰近結果融合情況，結果發現，大部分小細胞肺癌與縱隔淋巴結、脂肪間隙融合成團，形狀似冰凍狀，符合“冰凍縱隔”的惡性表現[7]。

在本次研究中發現，小細胞肺癌多累及縱隔和大血管，與非小細胞肺癌相比具有顯著的差異性，同時在小細胞肺癌中，病灶的邊緣更加光滑，分葉明顯，淋巴轉移的情況多。但小細胞肺癌阻塞性肺炎的發生率與非小細胞肺癌相比無統計學差異，這與劉臻等[8]的研究不同。這種情況出現可能與小細胞肺癌的生物學特征相吻合，由于腫瘤細胞多來自支氣管黏膜，故中央型小細胞肺癌常常沿著支氣管長軸方向生長轉移，可以包繞、壓迫支氣管；對于周圍性小細胞肺癌而言，由于腫瘤累及到黏膜，同時瘋狂生長的腫瘤組織向支氣管內延伸而形成結節樣腫物。

由于腫瘤細胞具有向周圍血管鞘或者淋巴管浸潤的特性，因此在肺窗上可以觀察到細短不一的短線條影，這便是我們常說的“毛刺征”。毛刺征的出現往往代表腫瘤侵犯至間質，屬于惡性病變，在非小細胞肺癌中這一表現尤為突出，其肺窗CT可以看到明顯細短毛刺、棘突，甚至出現胸膜牽拉的情況。但在小細胞肺癌中，毛刺征卻并不顯著，病灶多表現為分葉狀，這可能與小細胞肺癌的生長速度較快，各個方向的生長速度也不盡相同，導致臨床的結蹄組織或者血管限制了腫瘤的生長有關。在本次研究中，小細胞肺癌主要表現為分葉，且毛刺征較為少見，這與國內外的相關研究基本一致[9-10]。

由于小細胞肺癌的惡性程度較高，引起其遠處轉移的時間可能會更早，但由于在本研究中收集資料的限制，導致患者檢測不全面，病史資料欠缺，結果發現兩組患者在遠處轉移的情況大致相同，這里面可能存在較大誤差。

盡管肺臟穿刺仍然是鑒別小細胞肺癌和非小細胞肺癌的金標準，但由于臨床有創性，以及檢驗結果的準確性與操作者有很大的關系，限制了臨床的應用和開展。本研究通過比較肺部CT的不同征象，對兩組進行初步診斷，為臨床提供了新的思路和方法，但限于樣本量較小，具體的結果尚需多中心大樣本數據的支持。

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[2] Massimino M,Antonelli M,Gandola L,et al.Hispologicalvariantsofmedulloblastmomaarethemost powerful clinical prognostic indicators[J].Pediatr Blood Cancer,2013,60(2):210-216.

[3] 唐威,吳寧,黃遙,等.4690例無癥狀健康體檢者低劑量CT早期肺癌篩查研究[J].華腫瘤雜志,2014,36(7):549-554.

[4] Church TR,Black WC,Aberle DR,et al.Results of initial low-ose computed tomographic screening for lung cancer[J].Engl Jed,2013,368(21):1980-1991.

[5] Sudul T,Domagala-Kulawik J.Clinical manifestation and radiological features of small cell lung cancer(SCLC)[J].Wiad Lek,2012,65(2):97-101.

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[7] 鄭迎梅,王振光,劉思敏,等.周圍型肺腺癌、鱗癌、小細胞癌CT表現對比分析[J].實用放射學雜志,2012,28(4):512-515.

[8] 劉臻,劉笑默,盧再鳴.小細胞肺癌與非小細胞肺癌的CT特征對比研究[J].現代腫瘤醫學,2016,24(22):3631-3634.

[9] 鄭迎梅,王振光,劉思敏,等.周圍型肺腺癌、鱗癌、小細胞癌CT表現對比分析[J].實用放射學雜志,2012,28(4):512-515.

[10]Imai K,Minamiya Y,Saito H,et al.Accuracy of helical computedtomography for the identification of lymph node metastasis in resectable non - small cell lung cancer[J].Surg Today,2008,38(12):1083-1090.