孕41周縮宮素第3日聯合人工破膜引產效果初步觀察

（四川省婦幼保健院 四川 成都 610045）

湯彪(通訊作者) 趙敏 王曉銀 韓旭

妊娠晚期引產是在自然臨產前通過藥物等手段使產程發動，達到分娩的目的，是產科處理高危妊娠常用的手段之一。妊娠已達41周的孕婦應予以引產。小劑量靜脈滴注縮宮素是安全、常用的引產方法，可以隨時調整用藥劑量，保持生理水平的有效宮縮，一旦發生異?？呻S時停藥。人工破膜可刺激內源性前列腺素和縮宮素釋放，誘發宮縮。[1]但文獻或是指南對于人工破膜的時機尚無統一意見。

該研究對44例孕41～41周6天的單胎頭位初產婦進行回顧性分析，以初步評估縮宮素第3日聯合人工破膜的引產效果。

1.材料和方法

1.1 研究對象

選取 2016年4月至2017年9月在我院建卡及分娩的孕婦，通過末次月經及早期彩超核實孕周，滿41周，未滿42周，單胎，頭位，初產婦并符合引產條件的病例進行回顧性分析。共滿足篩選標準110例，其中44例納入本研究進行分析。44例中19例因為陰道炎或是不愿意行人工破膜而僅行縮宮素引產3天，25例在縮宮素靜滴第3日聯合人工破膜進行引產，并據此分為兩組。縮宮素引產3日組，平均年齡（27.1±2.8）歲，平均體重指數26.1±2.5，平均引產開始孕周（287.4±0.8）天，平均縮宮素靜滴累計時間（21.6±2.2）小時；縮宮素第3日聯合人工破膜組，平均年齡（27.4±1.9）歲，平均體重指數26.5±2.6，平均引產開始孕周（286.7±1.9）天，平均縮宮素靜滴累計時間（22.3±2.9）小時。兩組之間前述4項指標均無顯著性差異，P均＞0.05。

1.2 人工破膜時機

人工破膜前簽署知情同意書。在第3天縮宮素開始靜滴時即行人工破膜，此時應無胎膜早破及臨產自然發作，胎心胎動正常，胎監NST有反應型，孕婦生命體征平穩。

1.3 縮宮素累計時間的計算

每日縮宮素時間從滴出規律宮縮開始計算，若未臨產則于夜查房時遵醫囑停止或孕婦要求停止休息，或是至宮口開大3cm時停止。3日的縮宮素時間之和即是縮宮素累計時間。產程中加強宮縮的縮宮素時間不計算在累計時間內。

1.4 病例排除標準

病例排除經產婦，臨產自然發作，胎膜早破，妊娠期高血壓疾病，妊娠合并糖尿病或妊娠期糖尿病，妊娠合并腎臟、肺、心血管、凝血功能異常等疾病，妊娠期肝內膽汁淤積癥等妊娠特發疾病，羊水過多或過少，胎兒生長受限，胎兒窘迫，巨大兒，雙胎，非頭先露。

表1 基本資料

1.5 剖宮產指征

縮宮素靜滴滿3天仍未臨產，產程停滯，孕婦不配合要求停止引產，懷疑宮內感染，懷疑胎盤早剝，胎監異常不適合繼續陰道試產。

1.6 統計學分析

采用SPSS 22.0進行統計學分析。分類資料采用χ2檢驗，計量資料以（±s）的形式表示，符合正態分布和方差齊性則采用兩樣本t檢驗，否則兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2.結果

縮宮素引產3日組（組1）及縮宮素第3日聯合人工破膜組（組2）的年齡、體重指數、縮宮素累計靜滴時間、引產開始至分娩的時間、新生兒出生體重、新生兒1分鐘及5分鐘Apgar評分均無顯著差異（均P＞0.05），組1發生1例（1/15）剖宮產術后敗血癥；組2陰道分娩率60%（15/25）較縮宮素引產3日組21%（4/19）顯著增加，2例（2/15）行產鉗助產術陰道分娩，2例（2/15）發生順產后產后大出血。表1為組1、2基本資料比較。表2為兩組分娩情況比較。

表2 兩組分娩情況

3.討論

縮宮素連續使用2～3天無明顯進展 ，應改用其他引產方法。人工破膜可刺激內源性前列腺素和縮宮素釋放，誘發宮縮[1]。雖然Smyth等[2]的研究不推薦人工破膜作為標準產程處理的常規，但人工破膜聯合縮宮素引產可以縮短引產到分娩的時間間隔，與較低的難產發生率、剖宮產率有關[3,4,6,8]。而人工破膜的時機尚無統一定論。

文獻報道，人工破膜可以分為早期人工破膜和晚期人工破膜，但對于早晚 的定義和對產程的影響結論也是不一樣的。Karine等[3]早期人工破膜是在縮宮素靜滴開始即破膜，而晚期人工破膜是在縮宮素靜滴4小時后破膜，對于初產婦，早期人工破膜與較短的產程有關，但無論在初產婦還是經產婦，早期人工破膜對剖宮產率均無影響。George、Masoomeh等[4,5]早期人工破膜是在宮口開大≤4cm時，其與較低的難產發生率、剖宮產率和較短的產程有關。該研究的人工破膜是在縮宮素靜滴第3日開始時，該時機的人工破膜尚未見文獻報道。結果表明縮宮素第3日聯合人工破膜可以顯著提高陰道分娩率，新生兒1分鐘及5分鐘Apgar評分無統計學差異，但并未發現人工破膜可以縮短引產開始至分娩的時間間隔，與既往文獻報道結果不一致，這與人工破膜的時機及病例的篩選不同有關。

該研究的優點。一是提出了人工破膜新的時機，即縮宮素靜滴第3日開始時行人工破膜，可以提高陰道分娩率。二是所選擇的病例同質性很強，均為41～41周6天的單胎、頭位、初產孕婦，均有三天的縮宮素靜滴時間，且沒有任何并發癥及合并癥，無其他引產方式的混雜，使結果具有良好的可比性。

該研究的不足之處。這是一個回顧性研究，樣本量相對偏小，無法進行產后并發癥的分析。未進行兩組間宮頸評分的比較，考慮到宮頸評分有較大的主觀性，且有學者研究認為宮頸評分和陰道分娩間并無相關性。[7]

綜上所述，若縮宮素連續靜滴2天均無明顯進展，可以在第3日縮宮素靜滴開始時聯合人工破膜進行引產，可提高陰道分娩率，且新生兒臨床結局良好。

[1]中華醫學會婦產科學分會產科學組.妊娠晚期促子宮頸成熟與引產指南.(2014)[J].中華婦產科雜志,2014,49(12):881-885.DOI:10.3760／cma.j.issn.0529-567x.2014.12.001.

[2]Smyth RMD, Markham C,Dowswell T.Amniotomy for shortening spontaneous labour[J].Cochrane Database of Systematic Reviews 2013,Issue 6.Art.No.:CD006167.DOI:10.1002/14651858.CD006167.pub4.

[3]Karine, Emmanuel, Marie-Hélène Iglesias, et al.Early versus late amniotomy for labour induction: a randomized controlled trial[J]. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2012, 25(11): 2326-2329. DOI:10.3109/14767058.2012.695819.

[4]Masoomeh, Samira, Mehrdad. Effect of early amniotomy on dystocia risk and cesarean delivery in nulliparous women:a randomized clinical trial[J]. Arch Gynecol Obstet, 2015,292(2):321-325. DOI:10.1007/s00404-015-3645-x.

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[6]Alfirevic Z, Keeney E, Dowswell T, Welton NJ, Medley N, Dias S, et al. Which method is best for the induction of labour? A systematic review, network meta-analysis and cost-effectiveness analysis[J]. Health Technol Assess, 2016,20(65):1-584. DOI: 10.3310/hta20650.

[7]Marroquin, Tudorica, Salafia, et al. Induction of labor at 41 weeks of pregnancy among primiparas with an unfavorable Bishop score[J]. Arch Gynecol Obstet, 2013,288(5): 989-993. DOI: 10.1007/s00404-013-3006-6.

[8]Battarbee, Palatnik, Peress, et al. Association of Early Amniotomy After Foley Balloon Catheter Ripening and Duration of Nulliparous Labor Induction[J]. Obstetrics and Gynecology,2016,128(3):592-597. DOI: 10.1097/AOG.0000000000001563.