Stanford A型主動脈夾層患者術后譫妄的相關危險因素分析

白耀邦，李培軍，吳振華，白云鵬

急性主動脈夾層是心血管疾病中最為兇險的疾病之一，病情進展迅速且病死率高，盡管診斷技術的不斷提高，目前我國急性主動脈夾層的總體死亡率仍達到10.3%［1］。由于內科保守治療效果差，對于StanfordA型主動脈夾層，外科手術仍是目前最有效的治療方法［2］。然而，由于StanfordA型主動脈夾層本身容易累及神經系統血供；同時手術技術復雜、創傷大，內環境紊亂嚴重，尤其在行弓部置換時常需在深低溫停循環下完成，容易造成神經系統灌注不足，術后并發癥發生率較高，日益受到臨床的關注［3］。

術后譫妄（postoperative delirium，POD）是心血管疾病圍手術期常見的神經系統并發癥，其發生率約為30%～80%［4］。其是指術后短期內出現的急性認知和注意力障礙，主要表現為意識水平紊亂、定向力障礙、注意力不集中和睡眠-覺醒周期紊亂等［5］。POD可導致圍手術期并發癥及死亡率的增加，術后1年功能康復的可能性降低；對于老年患者而言，認知功能及自理能力持續下降，最終導致住院費用及后期康復費用增加，社會負擔加重［6-8］。目前關于心臟外科POD相關危險因素的研究相對較多，但具體到StanfordA型主動脈夾層的研究還較少，本文旨在探討POD相關的危險因素，從而指導臨床實踐。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年1月—2017年12月于天津市胸科醫院行外科手術治療的StanfordA型主動脈夾層患者118例，其中男81例、女37例，年齡（55.0±10.3）歲。術后出現POD共56例（POD組），非譫妄患者62例（非POD組）。

1.2 POD診斷標準 應用譫妄評估兩階段法，首先采用Richmond躁動-鎮靜評分量表（richmond agitation-sedation scale，RASS）進行鎮靜評估，如果RASS低于-4分則予以排除；若患者處于藥物鎮靜狀態，則需調整鎮靜藥物用量，30 min后再次行RASS評估。如RASS≥-4分則進行第2階段，即譫妄評估。由經驗豐富的護士應用重癥監護譫妄篩查量表（intensive care delirium screening checklist，ICDSC）進行評估［9］。ICDSC是診斷ICU譫妄的簡易工具，共有8個診斷項目，包括意識、注意力、定向力、幻覺精神運動、睡眠周期、語言情緒等譫妄相關特征的評估。總分≥4分時患者存在譫妄。該評估于術后24 h開始，每8 h 1次，若患者出現意識狀態改變，則需隨即評估，直至患者離開重癥監護病房。排除標準：（1）術前有譫妄、精神病、智力障礙病史者。（2）手術中死亡者。（3）外科術后未清醒者。（4）相關資料收集不全者。

1.3 手術方式 手術均采用靜脈吸入復合麻醉，經腋動脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環，心臟停跳后連續縫合人工血管和竇管交界處主動脈，然后降溫至23℃，阻斷頭臂血管，下半身停循環并順行選擇性腦灌注，于左鎖骨下動脈以遠降主動脈置入術中支架，連續縫合四分叉人工血管和降主動脈支架近端，通過四分支人工血管的第四分叉恢復體外循環，然后完成四分叉血管近心端和升主動脈人工血管，以及左頸總、左鎖骨下、頭臂干和人工血管的吻合。同期行Bentall、Wheat及主動脈瓣成形等手術。

1.4 資料收集 收集患者圍術期相關資料，并將其分為術前、術中和術后三類資料。術前資料包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、心房顫動史、既往腦血管病史、白蛋白水平、電解質紊亂、血清肌酐、C反應蛋白（CRP）、膽堿酯酶、高脂血癥（總膽固醇＞5.6 mmol/L，三酰甘油＞1.7 mmol/L）、粒細胞/淋巴細胞、血紅蛋白、血小板計數、纖維蛋白原、D-二聚體（D-Dimer）、發病至手術時間。術中資料包括體外循環時間、主動脈阻斷時間、停循環時間、術中用血量。術后資料包括術后早期電解質紊亂、術后早期低氧血癥（氧合指數＜200）、術后早期正性肌力藥應用（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺和間羥胺等）。

1.5 統計學方法 運用SPSS 17.0統計軟件對資料進行分析，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示，2組間均數比較采用t檢驗；分類資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；篩選單因素分析有意義的因素，采用多因素Logistic回歸分析POD的影響因素，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 單因素分析結果 術前資料顯示，與非POD組相比，POD組患者飲酒、有腦血管病史的比例較高，粒細胞/淋巴細胞升高，發病至手術時間縮短，但纖維蛋白原水平降低（均P＜0.05），見表1。術中資料顯示，POD組的停循環時間和術中輸血量均高于非POD組（P＜0.001），見表2。術后資料顯示，POD組術后早期電解質紊亂和低氧血癥的比例高于非POD組，見表3。

2.2 多因素分析結果 將單因素分析中有意義的變量引入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，術中用血量增多、術后早期電解質紊亂是StanfordA型主動脈夾層患者出現POD的獨立危險因素，而術前纖維蛋白原較高、發病至手術時間延長則是保護因素，見表4。

3 討論

POD作為StanfordA型主動脈夾層術后神經系統并發癥之一，其發生率較高，嚴重影響患者預后［10-11］。多項研究顯示，POD患者胸骨不穩定性增加，術后自理能力持續降低，認知功能減退并長期無法恢復，可造成較重的社會和經濟負擔［6-8，12］。鑒于POD對患者術后康復的不良影響，臨床對POD治療方法的嘗試不曾間斷，但其有效性均未能得到充分肯定［13］。因此，現在關注的重點轉向了譫妄的預防，提前了解POD發生的危險因素，積極采取措施能有效預防譫妄的發生［14-15］。部分研究甚至報道可防止30%～40%POD的發生［16］。

Tab.1 Comparison of clinical data beforeoperation between two groups表1 2組術前資料比較

Tab.2 Comparison of clinical data in operation between two groups表2 2組術中資料比較 （±s）

Tab.2 Comparison of clinical data in operation between two groups表2 2組術中資料比較 （±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01，表3同

組別非POD組POD組t n 62 56體外循環時間（h）186.05±35.76 194.01±34.46 1.229阻斷時間（h）109.89±25.88 114.84±26.67 1.022停循環時間（h）20.18±2.98 21.89±4.45 2.434＊術中用血量（U）4.66±2.88 8.46±2.22 7.966＊＊

Tab.3 Comparison of clinical data after operation between two groups表3 2組術后資料比較 例（%）

本研究發現，StanfordA型主動脈夾層患者POD的發生與術前纖維蛋白原水平、發病至手術時間，術中用血量及術后早期電解質紊亂顯著有關，是StanfordA型主動脈夾層患者POD發生的獨立影響因素。纖維蛋白原在機體凝血過程中發揮重要作用，其在凝血酶催化下形成纖維蛋白單體，進而形成纖維蛋白聚合體，并彼此交織成網，將血細胞網羅在內，形成血凝塊，完成血凝過程，低水平的纖維蛋白原往往提示機體凝血功能異常。Liu等［17］研究發現，術前低水平纖維蛋白原是StanfordA型主動脈夾層患者住院死亡的獨立預測因素。本研究發現，POD組的纖維蛋白原水平較非POD組降低，且Logistic回歸分析結果顯示術前低纖維蛋白原水平是發生POD的危險因素，進一步提示StanfordA型主動脈夾層患者POD的發生可能與凝血異常造成的微循環栓塞相關。這與孫立忠等［10］提到的主動脈夾層術后神經系統并發癥的發生機制相一致。

Tab.4 Themultiplefactor Logistic regression analysisof risk factorsof postoperativedelirium表4 術后譫妄的Logistic多因素回歸分析結果

Cortese等［18］研究發現，發生POD的機制可能為手術相關的炎癥反應的級聯激活。手術相關的免疫應激機制導致了中樞和外周神經系統促炎細胞因子的釋放，大量炎性反應細胞在中樞神經系統的聚集、激活，導致了譫妄的發生。而Zhong等［19］研究發現，主動脈夾層患者炎性反應的高峰期在發病后的12～72 h內。本研究發現，POD組發病至手術時間較非POD組縮短，POD組患者的手術時間正好是主動脈夾層炎癥反應的高峰期，加之主動脈夾層手術技術復雜，手術時間長，體外循環時間長，進一步激活體內的級聯炎性反應，導致了全身炎癥反應綜合征，從而增加了患者POD的發生。

本研究發現，POD組患者術中用血量較非POD組增多，這與Koster等［20］對心臟外科患者POD危險因素分析所得結果相一致。術中大量輸血的并發癥包括空氣栓塞、微循環的血栓栓塞［21］，同時，術中大量輸血提示患者出凝血機制異常，手術復雜，耗時較長。微循環的栓塞、出血，輸血及長時間手術激活的炎癥反應共同加重了患者POD的發生。Koster等［5］認為電解質紊亂是主動脈夾層患者術后譫妄的危險因素之一。本研究也發現POD組術后早期電解質紊亂的發生率較非POD組升高。電解質紊亂導致細胞膜的穩定性降低，進而導致血管內皮的功能障礙。Hughes等［22］研究發現，血管內皮受損為發生POD的可能機制，血管內皮受損可引發微循環受損，組織灌注不良，腦血流的減少和血管通透性的增加導致神經系統炎癥、神經遞質的表達和調控異常，最終導致了POD的發生。

總之，多種因素的共同作用導致了StanfordA型主動脈夾層患者POD的發生，通過科學的研究發現這些危險因素，早期識別高危患者，積極干預可控因素，如應用新技術減少術中用血量、術中及術后早期應用大劑量激素降低炎癥反應等可降低患者POD的發生率，從而改善患者的預后。此外，本研究為單中心的回顧性研究，具有一定的局限性。首先，納入病例多為急診手術患者，本身病情危重，炎癥反應強烈。其次，樣本量有限，一些危險因素可能還未被納入分析。今后有待進行多中心大樣本量的研究以進一步明確該病患者發生POD的危險因素。

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