品管圈在降低IABP術后血管并發癥發生率的應用

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(湖南省人民醫院心內科，湖南 長沙410000)

主動脈內球囊反搏術(intra-aortic balloon pump，IABP) 是通過穿刺股動脈置入主動脈內球囊，與心動周期同步放氣、充氣，達到輔助循環、改善心肌供氧的方法[1]。IABP是一種以左心室輔助功能為主的非藥物機械性循環裝置，在救治急性冠脈綜合征及心源性休克，心臟術后合并嚴重低心排綜合征和頑固性心律失常等重癥心臟病患者的救治中取得不錯的效果，且使用量逐年增加[2]。然而，IABP作為一種有創的治療方式，有研究報道其術后患者總的并發癥發生率在29%左右，主要包括：①動脈夾層；②動脈穿孔；③穿刺點出血；④血栓形成；⑤斑塊脫落栓塞；⑥下肢缺血；⑦溶血；⑧血小板減少；⑨感染 ；⑩氣囊破裂等情況[3]。這就要求臨床護理必須采取合理有效的措施，以提高IABP使用的成功率并減少并發癥的發生。品管圈是指為了解決工作中某個問題，自發組合成小團體，應用相關工具進行原因分析，找出并解決關鍵性問題以達到改善質量的目標[4]。本文實施“降低IABP術后血管并發癥發生率”為主題的品管圈活動，取得較好效果，現報道如下。

1 品管圈活動方法

1.1品管圈的成立及主題選定品管圈活動由心內科品管圈小組進行實施，共9人，其中副主任醫師1人，副主任護師2人，主管護師2人，護師2人，護士2人，均為本科及以上學歷。1名副主任護師擔任圈長。由全體圈員通過頭腦風暴列出工作中發現的問題，形成備選主題，根據主題評價表打分，最后“降低IABP術后血管并發癥發生率”以上級政策4.50分、可行性4.35分、迫切性5.00分、圈能力3.62分，總分17.47分位居第一，選定為本期主題，確定“護心圈”為圈名，寓意是全科人員努力做好患者IABP術后的監測護理，預防血管并發癥提高搶救成功率，守護患者心臟安全、創造生命奇跡。

1.2活動計劃擬定根據品管圈活動步驟，擬定活動計劃表，預計用12～14個月時間完成全部程序，每一步驟指定1名圈員為負責人，負責督導落實，其中現狀把握為20周，對策實施與檢討為16周，效果確認為20周。

1.3現狀把握收集本科2017年1～6月IABP術患者一般資料及血管并發癥發生情況，采用自制“IABP術后護理質量檢查表”檢查評估，內容包括患者自身情況、置管相關情況、導管維護、導管固定、反搏儀調節、藥物使用等8項內容。結果發現，主動脈球囊反搏導管49例中共發生血管并發癥12例(24.48%)，其中下肢缺血7例(14.28%)，穿刺處出血血腫5例(10.20%)。依據數據計算出每項缺陷的發生率，繪制改善前柏拉圖，其中藥物使用、導管維護、反搏儀調節累計百分比為83.00%，根據80/20法則，這3個方面是導致IABP患者術后發生血管相關并發癥的主要原因，也是本圈改善的重點。

1.4目標設定根據柏拉圖得出改善重點為83.00%，圈能力經全體圈員打分為65.00%。應用品管圈目標值計算公式得出：目標值=現狀值-改善值=現狀值 -(現狀值×改善重點×圈能力)=24.48%-(24.48%×83．00%×65.00%)=11．28%。目標設定為將本科2017年7～12月患者IABP術后血管并發癥發生率由原來的24.48%下降至目標值11．28%。

1.5原因分析應用因果圖(魚骨圖)從患者自身因素、導管相關因素、醫護人員等方面分析IABP 術后患者發生血管并發癥的15項因素進行要因論證，最終確定主要因素有：(1)長期服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林導致慢性滲血；(2)置管前選擇的導管偏大或偏小，置管不順，導管位置不當；(3)導管護理不當，儀器調節參數不妥；(4)繼發感染；(5)患者消瘦，低蛋白血癥、皮膚較薄，全身末梢循環及營養狀態差。

1.6制定對策并實施

1.6.1 解決長期服用抗栓，抗凝劑致慢性滲血問題

(1)術前停用抗凝藥物，置管期間必須嚴格監測凝血功能及血常規；(2)使用華法林抗凝者，監測凝血酶原時間國際標準化比值(INR)<1.2，術前術后華法林空白期予低分子肝素皮下注射。(3) 采用靜脈留置針，盡可能避免或減少反復穿刺。(4)抗凝期間，注意皮膚、黏膜、牙齦，穿刺點及胃腸道有無出血。

1.6.2 解決置管和導管維護的問題 解決術前導管的選擇,置管不順的問題:(1)根據患者的身高及體表面積,選擇大小合適的導管,避免重復穿刺[5]；(2)術前向患者詳細交代術中配合的重要性；(3)術前精確定位,減少穿刺失敗的發生。解決IABP治療過程中導管位置不妥的問題：(1)搖高床頭30°防止導管折疊、移位、脫出、受壓，翻身及更換床單時妥善固定導管。(2)置管側肢體(髖關節)應避免彎曲。(3)用輸液加壓袋將肝素生理鹽水加壓至300 mmHg左右，每小時3～5 mL沖管。(4)每班護士對導管壓力轉換裝置重新調零、交接置管的長度，觀察各導管內有無血液，確保管中無血，及時發現脫管。

1.6.3 正確使用調節球囊反搏儀 (1)圈內人員進行系統專業的培訓和考核，正確掌握反搏儀的工作原理及使用說明，能積極有效的處理運行過程中的報警原因，確保反搏儀的功效；(2)向病人及家屬解釋反搏儀的工作原理，取得配合；(3)定期檢查反搏儀的性能,確保安全使用。

1.6.4 解決繼發性感染問題 (1)患者住監護病房，謝絕探視；(2)嚴格無菌操作，控制繼發感染；(3)置管期間每天傷口換藥，更換傷口敷料，觀察傷口有無滲血及紅腫，動態監測體溫；(4)盡可能減少侵入性操作,使用靜脈留置針，拔針后適當延長局部壓迫時間。

1.6.5 解決營養狀態差，臥床期間的飲食問題 (1)對瘦弱患者加強營養支持治療，鼓勵進食優質蛋白易消化飲食，必要時予以靜脈支持治療，囑患者被動翻身，短暫側臥以術側為主，適當按摩和活動肢體，病情危重，不能更換體位者，定時按摩受壓部位[6]；(2)觀察傷口張力、皮膚顏色,有無紅腫滲血滲液。

1.7評價方法(1)有形成果。對策實施后，統計科室患者IABP術后血管并發癥發生情況；計算目標達成率與進步率：目標達成率 =(改善后-改善前)/(目標值-改善前)×100%；進步率=(改善前-改善后)/改善前×100%。②無形成果。由圈員9人評分，針對解決問題能力、責任心等8項評價項目打分，每項每人最高5分，最低1分，取平均分作為活動前后數據，繪制雷達圖。

1.8統計分析采用SPSS20.0統計軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1有形成果2017年7～12月本科完成主動脈球囊導管的植入手術51例，共發生血管并發癥6例(11.76%),其中下肢缺血4例(7.84%)，穿刺處出血血腫2例，血管并發癥發生率由活動前24.48%降至11.76%。目標達成率=(11.76%-24.48%)/(11．28%-24.48%)×100%=96.36%；進步率=(24.48%-11.76%)/24.48%×100%=51.96%。

2.2無形成果所有圈員在活動實施前后就品管手法應用、溝通協調、工作積極性、責任心、解決問題能力、團隊凝聚力6個方面進行評價，每項分值為0～5分，計算出平均分，進行改進前后比較，結果繪制雷達圖(圖1)，結果顯示，通過本次活動，圈員在品管手法應用、溝通協調、責任心、解決問題能力、團隊凝聚力等方面均得到一定程度的提升。

2.3血管并發癥發生率品管圈實施后，IABP術后患者血管并發癥從24.48%降至11.76%，其中下肢缺血從14.28%降至7.84%，血腫或出血從10.20%降至3.92%，可見活動后血管并發癥發生率明顯低于活動前(表1)。

3 討 論

3.1開展品管圈活動可降低IABP術后患者血管并發癥發生率本文有形成果顯示，在品管圈活動后，患者IABP術后血管并發癥發生率為11.76%，明顯低于活動前24.48%，說明品管圈活動是降低IABP術后血管并發癥發生率，提高護理工作效率的有效手段。IABP由于能增加冠脈灌注、降低心臟后負荷，降低心肌氧需從而改善心功能[7]，在臨床上得到較為廣泛的應用，但包括下肢缺血、出血的IABP術后血管并發癥發生率也存在[8]，在一定程度上增加醫療成本、增加了患者的經濟負擔和死亡風險。本科通過品管圈活動的開展，根據IABP術后血管并發癥發生的原因，制定相應的改進對策，并對各層級人員制定切實有效的培訓方案[9]，全面完善和落實患者IABP術后的護理措施，措施中對患者藥物使用、導管的固定和維護、反搏儀參數調節等提出了嚴格、具體的要求，使護理操作更加規范化，避免臨床護理工作中的盲目性，降低IABP術后血管并發癥的發生率，為患者提供安全優質的護理服務。

圖1 無形成果雷達圖

項目活動前例發生率(%)活動后例發生率(%) 下肢缺血714.28%47.84% 血腫或出血510.20%23.92%合計1224.48%611.76%

3.2品管圈活動提升護士的綜合素質和團體合作精神，實現護理質量持續改進此次品管圈活動目標達成率為96.36%，進步率為51.96%，雷達圖顯示，所有圈員在活動實施前后在品管手法應用、溝通協調、責任心、解決問題能力、團隊凝聚力等方面均得到一定程度的提升，說明品管圈活動可提高護士的綜合素質和團體合作精神，是實現護理質量持續改進的有效工具[10]。品管圈活動通過 PDCA 循環的不斷反饋從而形成科學、務實的工作流程，使護理管理實現了以人為中心的現代管理的轉變[11]，實施品管圈活動后，本科護理人員工作由被動轉向主動，充分激發大家參與護理質量管理的積極性，“頭腦風暴法”“真因分析”的實施，“柏拉圖”“魚骨圖”“雷達圖”的繪制，使圈員評判性思維能力，解決問題的能力得到進一步的提升，大家也充分意識到團隊合作的重要性，并在工作中獲得滿足與成就，進一步提升了護理質量改善的能力。

品管圈是臨床護理工作中重要的護理質量管理方法。本科通過品管圈活動對IABP術后患者血管并發癥進行管理，可為患者提供更全面、規范、系統的護理服務，減少了IABP術后患者血管并發癥的發生，避免相關安全隱患，減少了醫療支出，提高了患者對護理服務的滿意度，同時也提升了護理人員自身綜合素質和團體合作精神，有利于護理團隊的建設。

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