綜合護理干預對根治性膀胱切除術患者生活質量、術后并發癥、康復效果的影響分析

(武漢大學人民醫院泌尿外科， 湖北 武漢 430000)

膀胱腫瘤為泌尿系統常見惡性腫瘤之一，常見于50歲以上的老年人[1]。臨治療主要采用根治性膀胱切除及尿流改道，該術式操作復雜，涉及泌尿、消化兩個系統，術中存在腹壁造口、尿流改道、造口袋的使用，近期、遠期并發癥發生率高，給患者的生活質量、康復效果帶來嚴重影響[2-3]。加強對根治性膀胱切除術患者的護理干預，對減少術后并發癥發生率，提高患者生活質量意義重大。為探討護理干預對根治性膀胱切除術患者的影響，本研究選擇我院2012年8月～2013年8月收治的200例膀胱癌行根治性膀胱切除患者為研究對象，總結護理經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料研究對象為我院2012年8月～2013年8月期間，住院部收治的200例行根治性膀胱切除術的患者，所有患者均自愿簽署護理同意書，護理費用差異無統計學意義(P>0.05)。采用隨機數表法將200例患者隨機分為對照組和觀察組，觀察組125例，對照組75例。對照組男45例，女30例；年齡25～80歲，平均年齡58.62±6.84歲。職業：農民25例，工人55例，干部13例，教師12例，個體戶20例。文化程度：小學19例，初中22例，高中56例，大專及以上28例。觀察組男75例，女50例；年齡26～80歲，平均年齡58.85±6.57歲。職業：農民17例，工人32例，干部7例，教師7例，個體戶12例。文化程度：小學11例，初中14例，高中32例，大專及以上18例。兩組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2納入標準與排除標準納入標準(1)符合膀胱癌臨床診斷標準[4]，符合根治性膀胱切除術手術適應證；(2)肌層浸潤性膀胱癌及高危非肌層浸潤性膀胱癌、鱗狀細胞、腺癌、未分化癌、肉瘤的膀胱非尿路上皮癌；(3)對本次研究知情同意。

排除標準：(1)合并心、肝、腎等臟器功能障礙；(2)既往有胃腸道疾病及伴隨疾病史；(3)無法耐受根治性切除者；(4)合并局部進展性疾病、遠處轉移者；(5)凝血功能障礙未糾正者。

1.3護理方法對照組給予常規護理，包括住院期間健康宣教，術前準備、術后給予基礎護理，飲食指導等。觀察組在常規護理的基礎上進行綜合護理干預，具體如下：(1)術前護理。由手術醫生詳細向患者及家屬介紹膀胱癌疾病相關知識，手術治療的必要性及對術后康復、生活質量的影響。麻醉師詳細向患者介紹麻醉方式、手術體位，反復指導患者練習手術體位，減輕因術中對麻醉體位認識不足而導致的軀體不適、緊張、焦慮等情緒。術前造口專科護士研究最佳造口位置，詳細向患者講解腹壁造口護理及造口袋的選擇、更換。指導膀胱切除術患者進行術后膀胱功能訓練。術前準備好膀胱切除術所需器械，包括氣腹針、分離鉗、無損傷抓鉗、超聲刀、鈦夾鉗等。將手術需用器械進行合理布局，使患者感到手術室規范、整齊，取得患者的信任。連接好自動氣腹機，備好熱生理鹽水。上肢建立靜脈通路，密切觀察患者循環、呼吸狀況，觀察有無異常及皮下氣腫發生。(2)術中護理。常規消毒鋪巾后，連接好氣腹機，協助醫師完成根治性膀胱切除術。通過監視器觀察患者各項生命體征，密切注意手術進程及患者呼吸、心率、脈搏、血壓等變化情況，維持患者內環境穩定，使患者安全度過手術期。手術過程中注意檢查患者體位，避免約束帶過松或過緊而影響局部血液循環。手術完畢后以熱生理鹽水沖洗腹腔，仔細清點手術器械及手術實用物品數目。(3)術后護理。由于根治術膀胱切除術手術時間較長，為預防臀部壓瘡形成，在全麻蘇醒前，協助患者抬高臀部，將四方枕墊于患者臀部下。術后注意觀察患者血氧濃度及血二氧化碳濃度，避免低氧血癥、高碳酸血癥的發生。術后常規應用眼膏涂抹雙眼，并用透明薄膜粘于上下眼瞼，避免角膜干燥。注意切口感染的護理，將回腸切開處以生理鹽水紗布圍上，斷端以0.5%的碘伏消毒，帶蒂回腸腔以0.05%安爾碘沖洗。術后24 h內拔除鼻胃管，腹脹較重的患者暫不拔除。術后指導患者盡早行康復訓練，術后第1天于床上取半坐臥位，活動四肢。第2 d撤去心電監護后，慢慢下床在病房內活動，活動時間6 h以上。術后第3天，在家屬的陪護下在科室內活動，活動時間8 h以上。第4天至出院，逐漸擴大活動范圍，每日活動時間10 h以上。

1.4觀察指標采用腫瘤病人的生活質量評分(QOL)評價護理前后患者生活質量改善情況[5]，包括：食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭理解與配合、同事理解與配合、自身對癌癥的認識、對治療的態度、日常生活、治療的副作用、面部表情等12個條目，評分0～60分，≤20分為生活質量極差，21～30分為生活質量差，31～40分為生活質量一般，41～50分為生活質量較好，51～60分為生活質量良好。康復效果參考RECIST實體瘤療效標準[6]，分為完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(pattial response，PR)、疾病穩定(stable disease，SD)和疾病進展(progressive disease，PD)。客觀有效率(objective response rate，ORR)=CR+PR患者占全部患者的百分比，疾病控制率(disease control rate，DCR)為CR+PR+SD患者占全部患者的百分比。

2 結 果

2.1兩組手術指標比較觀察組手術時間、住院時間顯著短于對照組，觀察組術中出血量顯著少于對照組，觀察組胃腸道功能恢復時間顯著早于對照組。具體結果見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、胃腸道功能恢復時間比較

2.2兩組護理前后生活質量改善情況兩組護理前生活質量評分差異無統計學意義。兩組護理后生活質量評分均顯著高于護理前，觀察組改善效果顯著優于對照組。具體結果見表2。

表2 兩組護理前后生活質量改善情況

2.3兩組術后并發癥比較觀察組術后并發癥發生率為4.80%，顯著低于對照組的并發癥發生率24.00%。具體結果見表3。

2.4復發率及死亡率200例患者有186例患者獲得隨訪，觀察組96例，對照組各70例。隨訪方式為電話隨訪+上門隨訪，隨訪時間1～3年。觀察組隨訪期間死亡率、復發率顯著低于對照組。具體結果見表4。

2.5兩組康復效果比較觀察組客觀有效率、疾病控制率分別為41.60%、82.40%，對照組ORR、DCR分別為34.67%、74.67%。觀察組客觀有效率顯著高于對照組。具體結果見表5。

表3兩組術后并發癥發生率(例，%)

組別尿瘺腸瘺腸梗阻切口脂肪液化盆腔積液腸道感染淋巴漏總發生率觀察組1(0.80)1(0.80)01(0.80)1(0.80)2(1.60)06(4.80)對照組3(4.00)2(2.67)2(2.67)2(2.67)1(1.33)3(4.00)3(4.00)18(24.00)χ216.364P<0.001

表4隨訪復發率、死亡率比較(例，%)

組別復發率死亡率觀察組3(3.13%)1(0.80%)對照組13(18.57%)8(10.67%)χ212.2458.447P <0.0010.004

表5 兩組近期療效比較

3 討 論

膀胱腫瘤為泌尿系統常見腫瘤之一，多數為上皮性腫瘤，以移行細胞腫瘤最為常見[7]。患者主要癥狀為間歇性、無痛性、全程肉眼可見血尿，部分患者有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀出現。膀胱癌主要以手術治療為主，根據腫瘤分期、分級、病理分型及腫瘤大小、數目、部位、形態等選擇合適的手術治療方法[8]。膀胱全切及尿道改道術為避免腫瘤遠處轉移及局部復發的有效方法，可顯著提高浸潤性膀胱癌患者的生存率，可有效貯尿、自主控尿、排尿，顯著提高患者的生活質量[9]。但術中需截取小腸或結腸，重構尿流輸出道，手術時間長，術中出血量大，操作范圍廣，腸管暴露時間長，易出現術后腸梗阻、感染、盆腔積液等并發癥。文獻報道顯示[10]，加強對根治性膀胱切除患者圍手術期護理為保證手術效果，減少術后并發癥，促進患者早日康復的有效方法。對根治術膀胱切除患者給予針對性、個體化的護理干預，利于重建患者自我完整概念，使患者主動參與造口護理，顯著減輕術后焦慮、抑郁程度，提高遵醫行為，最終提高生活質量，減少并發癥發生率。

本組研究中，觀察組通過術前健康宣教，詳細向患者講解疾病相關知識、手術治療方式及必要性、手術流程，緩解患者的緊張、焦慮情緒，從而積極配合手術治療，降低手術應激反應，促進術后康復。術中加強與麻醉師、手術醫師的協作，從多角度向患者提供病情、麻醉配合、術后康復護理等知識。對學習能力較差，術后身體虛弱、年齡較大的患者，術前即指導患者進行盆底肌肉訓練，可顯著提高術后膀胱的自控性，增強康復的信心。徐金山等[11]的報道顯示，術前對結腸癌切除患者提供咨詢及健康教育，可顯著縮短患者住院時間，降低住院費用。本組研究中，因大部分患者學歷不高，且多數為非醫學專業人員，對疾病、手術的認識不足，通過給予充分的術前咨詢及健康教育，消除患者的焦慮、緊張等不良情緒，患者能以積極的心態接受手術治療。術后早期拔除胃管，避免因長時間留置胃管導致的口干、惡心、嘔吐等并發癥的發生。術后早期指導患者下床活動，在顯著減少肌肉流失，增強心肺功能、預防下肢深靜脈血栓形成的同時，利于胃腸道功能盡快恢復。經上述護理后，觀察組患者康復客觀有效率顯著高于對照組，手術時間、住院時間顯著短于對照組，觀察組術中出血量顯著少于對照組，觀察組胃腸道功能恢復時間顯著早于對照組，觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組。均提示觀察組護理方案可促進患者康復，減少術后并發癥發生率，與胡淼等[12]文獻報道結論一致。

綜上所述，根治性膀胱切除術患者給予綜合護理干預，可顯著提高康復效果，改善術后生活質量，減少術后并發癥發生率，值得臨床推廣應用。

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