社會醫療保險制度分割與制度運行效率

易沛

[提要] 社會醫療保險制度分割可能帶來醫保制度的公平和效率等問題，這可能導致全民醫保推進困難。本文試圖從理論上分析社會醫療保險制度分割對制度運行效率的影響，為我國社會醫療保險制度整合提供理論依據。

關鍵詞：社會醫保制度;制度分割;制度運行效率

基金項目：廣東省哲學社會科學“十二五”規劃項目：“廣東省社會醫療保險制度效率研究——基于制度分割與整合的視角”（項目批準號：GD15YYJ04）

中圖分類號：C913.7 文獻標識碼：A

收錄日期：2018年4月13日

自1998年建立城鎮職工基本醫療保險制度（以下簡稱職工醫保）后，我國先后建立了新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）、城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）等一系列制度以覆蓋全體居民。在制度建立之初，我國大部分地區實施的是分割的社會醫療保險制度，即采用城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療三大醫保制度覆蓋所有城鄉居民。當分割的醫保制度逐步實現無縫覆蓋時，人為分割的體系特征——覆蓋對象不同、籌資方式及標準不同、保障水平（報銷范圍、起付標準、最高支付限額和報銷比例等）不同、藥品目錄不同、管理部門不同也凸現出來。醫療保險制度分割導致了社會醫療保險的公平性缺失和效率低下，嚴重阻礙了社會醫療保險制度改革的進一步突破與推進，因而未能從根本上解決人們“看病難、看病貴”問題。眾多學者認為，社會醫療保險制度將有助于提升制度效率、保障公平，是在真正意義上實現全民醫保的必由之路，是有效緩解人們“看病難、看病貴”問題的重要舉措。

現階段，人們對醫療服務的需要越來越高，城鎮化也對基本醫療服務提出了更高的要求，但財政支出面臨較大壓力，資源相對有限。在這種情況下，將關注的焦點放置于探求提升醫療保險的效率，以期在有限的資源供給條件下實現最優的效果，是目前針對我國社會醫療保險制度中甚至是民生領域中存在問題的重要解決之道。基于以上背景，本文試圖從理論上分析社會醫療保險制度分割對制度運行效率的影響，為我國社會醫療保險制度整合提供理論依據。

一、“三元制”社會醫療保險制度

三元分割的醫保體系，即職工醫保、居民醫保和新農合三大制度分割運行。三項制度在參保對象、籌資機制、補償機制、統籌層次、經辦管理等方面均有不同。在對相關政策梳理的基礎上，本文對三大醫保制度的保障期限、保障對象、統籌層次等相關規定進行了對比，見表1。從表1可知，三大醫保制度在覆蓋人群、籌資水平、保障范圍等方面存在較大差異。接下來本文將對醫保制度的運行效率進行分析，并在此基礎上分析社會醫保制度分割對制度效率的影響。（表1）

二、社會醫療保險制度的效率

學術界對社會醫療保險效率問題的探討雖無明確的定義，但文獻中有關社會醫療保險制度效率的討論主要是基于社會醫療保險應努力實現“既不至于造成醫療開支的惡性膨脹，又能切實滿足每個參保居民的醫療需求”來展開的。換言之，學術界有關社會醫療保險制度效率的研究主要是基于社會醫療保險制度在滿足醫療需要和控制醫療費用兩方面展開的。Smith和Sophie（2000）認為醫療保險的效率體現在醫保通過風險分攤，降低與疾病有關的不確定性，滿足參保人的醫療需要，從而提升健康，提高生產率。Barr（1993）提出醫療保險的設計應主要遵循公平與效率的原則，其中效率主要體現在：既不使財政難以負擔，又能滿足每個參保人的醫療需要。杜飛進、張怡恬（2008）認為社會保障制度的效率應是：“以提高制度結構的合理性和制度運行的規范性為前提，以提高社會保障需求的滿足程度和社會保障資源的利用程度為手段，最大限度地發揮社會保障制度對經濟社會發展的促進作用和對人的全面發展的激勵作用”。杜樂勛（2007）認為基本醫療衛生服務是人民的基本權利，如何使這一基本權利得到充分的保障和體現，是十分重要的問題。其中更重要的問題就是，如何更合理地充分利用公共財政投入和公共醫療資源保障人人享有的基本醫療衛生服務，以及如何在此同時合理地控制醫療費用，使財政能負擔得起。賈洪波（2013）認為基本醫療保險運行的不同環節中效率主要體現在內部效率和外部效率兩個方面。學者們還在文獻中廣泛研究了如何改進社會醫療保險制度以提升效率，這些對提升效率的研究也大多是從研究醫保制度如何合理控制費用和滿足醫療需求出發的。如劉國恩等（2009），申曙光、侯小娟（2011）等學者在從醫保制度效率出發研究個人賬戶問題時提到，建立基本醫療保險個人賬戶，有利于增強個人自覺合理節約醫療費用的意識，增加參保者在醫療費用支出中的自我約束力，加強社會醫療保險制度的費用控制能力，從而提升效率。由此可見，學術界有關社會醫療保險效率的研究主要是從滿足醫療需要和控制醫療費用兩個方面展開的。

三、社會醫療保險制度分割對制度效率的影響

盡管“先試點、后推廣”的以發揮地方自主性為特色的醫療保障改革，對我國盡快建立起覆蓋全民的醫療保障制度體系起到了重大作用，并且很大程度上也是特定歷史時期的選擇，但是我們也要看到，由于改革初期缺乏經驗和認識不足，以及受到一些社會經濟條件的限制，各項醫療保障制度在政策制定、經辦管理等方面都存在一些缺陷，這一體系還未能有效地解決老百姓“看病難、看病貴”的問題，尤其是各項制度自制定和推行之時就具有嚴格的城鄉、地區和人群界限，無論是在覆蓋范圍、參保原則，還是在籌資方式、繳費水平、待遇水平、基金管理方式，甚至是在管理體系和運行機制方面都存在較大的差異，加上各項醫療保障制度統籌層次低，直接導致了醫療保障制度的“碎片化”。隨著經濟社會不斷向前發展，這種“碎片化”現狀和較低的統籌層次逐漸成為醫療保障體系快速改革和實現可持續發展的重大阻礙。

以下主要分析制度分割對效率帶來的損失：首先，制度分割將影響醫保制度合理保障醫療需求。“三元制”將制度分割為幾個分離的資金池，這可能不利于社會醫保的風險分擔，這將降低醫保基金運營效率，從而影響保障水平的提高;其次，制度分割損害社會醫療保險基金的財務穩定性和可持續性。醫保分割運行，增加醫保制度的行政和管理成本，增加醫療費用合理控制的難度，并影響社會醫保基金的平衡，不利于醫保制度的可持續發展。各制度參保人數較少，難以充分利用“大數法則”來分散風險，醫保基金的風險調劑能力和抗風險能力較弱，不利于社會醫療保險體系的可持續發展。各項制度信息系統不能對接和共享，重復參保問題嚴重，不僅加大了個人的繳費負擔，還加大了各級政府的財政負擔和醫保基金的壓力。

此外，“三元制”醫保制度分別由不同的部門主管，三大制度各有一套管理經辦體系和運行機制。分割的各種醫保制度建立不同的經辦機構、網絡平臺、信息系統和管理辦法，分割獨立，難以共享資源和信息，加重了醫保基金的負擔。

主要參考文獻：

[1]Barr N A.The economics of the welfare state.Stanford university press，1993

[2]Smith P C，Witter S N.Risk pooling in health care financing：The implications for health system performance，2004.

[3]杜飛進，張怡恬.中國社會保障制度的公平與效率問題研究[J].學習與探索，2008.1.

[4]杜樂勛.宏觀經濟與衛生發展之間的良性和惡性循環——20年衛生政策研究和實踐的回顧[J].中國衛生經濟，2007.6.

[5]劉國恩，蔡春光，李林.中國老人醫療保障與醫療服務需求的實證分析[J].經濟研究，2011.3.

[6]賈洪波.中國基本醫療保險制度改革關鍵問題研究[M].北京：北京大學出版社，2013.