微創肺段切除術與肺葉切除術治療早期NSCLC近期結果分析

劉　讓，解明然，柯　立，徐美青，馬冬春

原發性肺癌是臨床常見惡性腫瘤類型之一，發病率已居于我國城鎮人口惡性腫瘤首位[1]，其中非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)是原發性肺癌中最為常見類型之一，約占總患者數80%～85%。隨著影像學發展，特別是高分辨CT在體檢人群中的廣泛應用，越來越多?≤2 cm的原發性肺癌被發現，因而早期肺癌手術量較前明顯增多。對于肺癌患者，肺葉切除術+系統淋巴結清掃為選擇手術治療的標準術式[2]，其療效在臨床早已得到驗證。隨著微創外科的不斷發展，在保證完整切除病灶的同時，最大程度的保留正常肺組織是醫患共同的目標。Raviaro et al[3]第一次報道胸腔鏡肺段切除術，目前解剖性肺段切除雖然已廣泛應用于臨床治療早期NSCLC，但其腫瘤學療效仍有爭議。該文通過比較兩種手術方式治療早期NSCLC的手術效果，探討肺段切除術的近期療效及優缺點，現報道如下。

1　材料與方法

1.1病例資料選取安徽醫科大學附屬安徽省立醫院胸外科2015年1月～2017年1月收治住院手術的早期NSCLC患者共100例，根據術式不同分為肺葉組(53例)和肺段組(47例)；兩組術前一般資料比較差異無統計學意義 (P>0.05)。見表1。

1.1.1納入標準① 外周型病變；術前分期 cT 1a N 0 M 0 ；② CT上所示GGO病變≥50%；③ 術后病理診斷為原發性肺癌，腫瘤? 2 cm以內；④ 術前未經放、化療；⑤ 患者的臨床資料完整，術前檢查完善。

1.1.2排除標準① 淋巴結、肺內及遠處轉移；② 既往放化療及胸部手術史；③ 術前肺功能不全者或合并其他呼吸道疾病；④ 其他系統惡性腫瘤；⑤ 臨床資料不全。

1.2手術方法微創肺段切除：采用靜脈復合雙腔氣管插管麻醉，健側單肺通氣。手術采用三孔法，取腋中線第7～8肋間小切口約1.5 cm為鏡孔；取腋前線第3～4肋間小切口約4 cm為主操作孔；取腋后線第8肋間小切口約1.5 cm為輔助操作孔。根據患者術前三維 CT 、彈簧圈定位、術中通過卵圓鉗沿肺表面探查等判斷病灶位置及深淺，病灶表淺者直接行肺楔形切除，然后根據冰凍性質決定下一步治療方案，病灶位置較深則直接行肺段切除術。一般沿葉間裂分離出相應肺段動脈、靜脈及支氣管，肺段動、靜脈通常以4#絲線結扎后以Hemo-lock夾閉，再行超聲刀離斷，段支氣管、發育不良的葉間裂及段間區域則用腔鏡直線型閉合縫合器離斷。目標肺段切除區域需要麻醉科術中低潮氣量通氣協助膨肺以確定。術中根據病灶所在位置不同分別行肺門、縱膈(一般下葉病灶活檢第7、8、9組，左上葉活檢第5、6組，右上葉活檢第2～4組)及段間淋巴結(11、12組)采樣。若術中冰凍提示肺病灶為惡性同時伴有淋巴結轉移，則中轉行肺葉切除+系統淋巴結清掃術；如果淋巴結未見轉移，即行肺段切除術。

微創肺葉切除：采用相同的麻醉方式及手術操作孔。一般先楔形切除病灶送術中冰凍，惡性結節者則行肺葉切除+肺門及縱膈淋巴結清掃。肺葉切除采用腔鏡直線型切割縫合器分別離斷肺靜脈、支氣管、肺動脈及發育不良的葉間裂，切除病灶所在的肺葉。

1.3觀察指標① 記錄患者手術用時、術中出血量、胸腔置管引流量、胸腔置管引流時間、淋巴結清掃個數及住院時間，計算平均值；② 分別于術前及術后3個月進行手術前后用力肺活量(forced vital capacity，FVC)和一秒用力呼氣容積占預計值百分比(forced expiratory volume in one second，FEV1%)水平檢測(我院肺功能室完成)；③ 炎性細胞因子水平檢測采用瑞士羅氏公司生產C311型全自動生化分析儀，分別于術前、術后1 d、3 d檢測C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平；④ 記錄出現術后并發癥例數，計算百分比。

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2　結果

2.1兩組術后相關臨床指標對比肺段組胸液引流量、胸引管留置天數及平均住院天數均顯著少于肺葉組(P<0.05)；肺段組手術用時長于肺葉組(P<0.05)；術中出血量和淋巴結清掃個數兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2兩組肺功能水平前后對比兩組術后FVC與FEV1%值均明顯低于術前(P<0.05)；肺段組術后3個月其平均值明顯高于肺葉組(P<0.05)，見表3。

2.3兩組患者術前、術后CRP值變化對比兩組患者術后CRP值均顯著高于術前(P<0.05)；肺段組術后CRP水平更低(P<0.05)，見表4。

2.4兩組術后并發癥發生率對比兩種術式在導致患者出現并發癥的概率上差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

2.5隨訪術后兩組隨訪2～30個月，中位隨訪時間14個月，每2個月進行一次電話隨訪，及時了解病情進展情況，尚未發現腫瘤復發、轉移病例。

3　討論

1995年美國肺癌研究組根據Ginsberg et al[2]研究結論提出肺葉切除術加系統淋巴結清掃為肺癌外科手術治療的標準術式，亞肺葉切除僅適用于治療晚期和肺功能不全的患者。然而近年來越來越多的專家學者對此結論提出了質疑，主要焦點在：① 亞肺葉切除組里的肺段切除例數遠少于楔形切除，楔形切除用于治療肺癌是導致局部復發率增加的重要影響因素；② 鑒于1995年肺癌病理分型的局限性，此研究未對不同病理類型，不同浸潤深度的肺癌預后進行分析；③ 研究也沒有根據腫瘤大小不同進行更深入的系統性分析，亞肺葉切除組中有30%患者病灶最大徑>2 cm。因此，該研究不能夠完全說明肺葉切除術用于治療ⅠA期NSCLC的遠期療效優于肺段切除術。近年來越來越多的回顧性研究得出了這兩種手術方式治療期NSCLC的遠期療效無差異的結論[4-6]。解剖性肺段切除同肺葉切除一樣，符合外科手術治療肺癌的原則，美國2010年NCCN指南明確提出早期周圍型肺癌可以選擇行肺段切除，并且鼓勵有條件的醫院對合適的患者開展該術式。

表1　一般資料比較

表2　兩組相關臨床指標對比

表3　手術前后患者肺功能水平對比

表4　兩組CRP值變化對比

表5　并發癥情況比較[n(%)]

本研究結果表明肺段組患者胸引管引流量、引流時間及住院天數均顯著優于肺葉組(P<0.05)，術中出血量比較差異無統計學意義，與文獻[5-6]報道類似，表明微創肺段切除術用于治療早期NSCLC患者有助于減輕醫源性創傷，降低胸腔引流量及促進術后機體康復。胸引量減少可能與肺段切除術肺組織切除量更少，術中對肺葉的牽拉減少，肺挫傷程度減輕，滲血滲液更少有關。胸液量減少拔管相應提前，從而更早出院。

本研究結果表明肺段組手術用時更長(P<0.05)，主要原因行肺段切除需要術者對肺三維支氣管血管解剖學全面了解，需要對肺段動靜脈、段支氣管進行更深層次游離，肺段結構變異則操作更加精細、復雜，同時需要麻醉科協助膨肺以確定所需切除的肺段范圍，這是該術式的一大難點，也是影響手術時間的原因之一。

本次研究結果表明兩組患者淋巴結清掃個數比較差異無統計學意義，進一步說明兩種微創切除術式治療早期NSCLC清掃淋巴結數量方面接近，同國外學者報道[5-6]基本一致。肺段切除術后是否應行段間淋巴結清掃，一直未形成共識，Sakairi et al[7]報道指出肺門或縱隔淋巴結術中采樣的冰凍病理陰性而出現段間淋巴結轉移概率僅0.5%，提示段間淋巴結清掃不是必須的。本研究沒有特異清掃段間淋巴結，術中淋巴結采樣若有轉移，則選擇行肺葉切除術，無轉移者方可行解剖性肺段切除[8]。

術后3個月患者病情恢復良好，肺功能受疼痛、感染等影響小，本研究顯示肺段組術后3個月肺功能水平更優(P<0.05)，證實微創肺段切除術治療早期NSCLC可有效保存肺功能，與Kim et al[9]和張艷嬌 等[10]報道結果一致。分析主要原因即肺段切除不僅能夠保證病灶得到解剖性切除，而且能夠更多的保留正常肺組織。另一方面，肺葉切除后機體為改善肺功能，同側剩余肺葉會代償膨脹，并出現移位填充在被切除肺葉的空間，導致支氣管出現扭曲、壓迫、狹窄，氣道阻力增高[11]，肺通氣量減少，而肺段組剩余肺葉基本不會出現明顯移位的現象。

既往文獻[12]主要報道開胸手術與微創手術對患者術后炎癥水平影響，微創肺段切除術與微創肺葉切除術對患者術后炎癥因子的影響的報道較少。本研究對比了兩組患者術后血清CRP水平變化情況，結果顯示術后肺段組CRP水平升高程度顯著低于肺葉組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后兩組第3天血清CRP水平較第1天均明顯降低，但仍高于術前，肺段組炎癥反應更輕(P<0.05)。CRP屬于急性時相反應蛋白，在機體感染或創傷時血清內含量短時間內迅速增加，且與炎癥反應程度具有正相關關系[13]。本研究結果說明兩組患者在接受手術后均出現一定程度的急性期炎癥反應，然而肺段組的炎癥反應程度較肺葉組輕，進一步說明微創肺段手術操作過程中創傷程度更低。

兩種手術方式并未導致術后并發癥發生率出現明顯不同(P>0.05)，目前均尚未發現復發、轉移病例，提示兩種微創切除術式用于早期NSCLC治療均未導致嚴重并發癥發生，療效及安全性符合臨床需要。

結合相關文獻及平時工作經驗，適合行肺段切除的肺癌患者應符合以下幾點：① 最大徑≤2 cm的ⅠA 期周圍型肺結節，肺磨玻璃樣小結節(ground glass opacity，GGO)為主，局限生長于肺外周1/3某一肺段；② 術中冰凍提示病灶為癌前病變、肺原位腺癌、微小浸潤性腺癌和貼壁生長為主的浸潤性腺癌，N1、N2組淋巴結采樣無轉移，肺段切緣無癌累及；③ 術前檢查均能耐受手術。

本研究為回顧性研究，術后隨訪時間還比較短，對于遠期效果尚無法說明問題，需要進一步隨訪獲得5年總生存期及無病生存期，也期待美國及日本目前正在進行的兩項大樣本的三期臨床多中心前瞻性隨機性研究成果(CALGB 140503[14]、JCOG0802/WJOG4607[15])。

綜上所述，微創解剖性肺段切除治療早期NSCLC近期內安全有效，且能夠顯著縮短病情康復所需時間，并有助于保護肺功能。