代美頤

【摘 要】重大的空難事故給世人留下了慘痛的記憶,管制員在實施空中交通管制服務過程中出現的人為差錯是造成空管不安全事件的重要因素,嚴重的可能釀成重大的空難。所以如何改變亡羊補牢式的事后管理模式,找出一種事前防范和控制類似問題發生的方法,提高空管系統安全性和可靠性,是當下最重視的問題之一。
【關鍵詞】空中管制;人為因素;風險;措施
一、引言
隨著科技的進步、航空技術水平的提高以及各種新型航空材料的研發,飛機自身的安全性、可靠性都日趨完善,客觀運行環境也在不斷改善,由飛機設備故障引起的飛行事故概率已從世紀初的下降到今天的僅占所有飛行事故很小的比例。如何降低人為差錯導致的事故仍然是世界各國的研究主要問題。
近年來,由人為因素導致的飛行事故率居高不下,據國際航空運輸協會的統計資料顯示,飛行事故中,都與人的不安全行為有關。人為因素是當今航空飛行安全的最大隱患,減少人為差錯也是提高飛行安全水平最有效的手段。人始終是航空運行系統中的核心,無論航空器多么先進,它都必須由人去操縱和管理,保證正常運行并處理突發情況。但是,人都有犯錯誤的時候,差錯也是人類正常行為的組成部分。隨著航空運輸總量的不斯增加,若不采取措施有效地減少人為差錯,事故起數將會不斷增加。因此,加強對人為因素的研究和應用,識別并減少人為差錯,降低事故風險,提出防范措施,從而最大程度地克服和避免人為差錯的發生、確保飛行安全是民航系統亟待解決的實際問題。
二、人為安全風險分析
在空管系統中,由于管制員在提供空中交通管制服務過程中出現的人為差錯,導致航空器之間小于規定的間隔標準的事件為空管不安全事件。根據事件危害等級的不同,空管不安全事件可以劃分為以下四種情況:小于間隔、危險接近、事故征候及飛行事故。據統計人為差錯主要因素圖1所示。
從上圖中可以看出,其中個人違規指揮、注意力分配不當、業務技能缺陷和未實施有效監控四項成為首要的空管人為因素問題。
第一,個人違規違章的主要原因:管制員違規違章的表現、行為本身的原因兩個方面。管制員違規違章的主要表現:①不良空管安全文化的影響,管制員安全意思不牢;②管制員對所從事的管制工作有抵觸情緒;③不良的管制習慣。
第二,注意力分配不當的主要原因:①管制經驗不足,不能根據實際管制環境分配好注意力,注意力轉移時機不正確;②客觀因素影響和干擾造成管制員注意力不集中;③管制員注意力先天缺陷;④疲勞工作所造成管制員注意力分配不當。
第三,業務技能缺陷的主要原因:管制技術問題具有比較復雜的因素,既有基本管制指揮技能、基礎知識的因素,又有工作經歷和經驗的因素。目前空管系統管制隊伍中的年輕管制員所占比例較大,由于參加工作時間較短、缺少訓練以及工作經驗不足等因素,因此部分管制員在管制指揮工作中有時精力分配不當、特情處置能力差、飛行沖突調配時機掌握不好,造成管制員在指揮中顧此失彼,對突如其來的特殊情況驚慌失措,不能滿足復雜條件下的管制指揮要求。
第四,未實施有效監控的主要原因是:副班管制員對人為因素的影響未引起重視,不能充分認識副班監控的重要性;管制班組內部未制訂明確的交叉檢查程序;管制班組成員缺乏團隊配合協作能力,未做必要的交叉檢查和必要的提醒;副班管制員注意力分配不當;副班管制員缺乏工作經驗,未能正確掌握副班監控的技能。
除以上幾種情況外,外部的環境也是影響人為安全風險的因素,工作環境,如空氣品質、光線照度、噪音等也會影響管制員的工作質量。我們知道,人在混濁的空氣、強烈的光線和高溫、噪音等環境下工作,會消耗值班人員大量的精力和體力,以致加速了管制員的疲勞,最終導致管制員精神萎靡、記憶力下降和注意不集中等現象。有研究表明長時間處在較差環境中,人的判斷力、分析力、情緒控制力都會出現相當程度降低。根據生理學的研究表明,一般情況下,在40分貝左右的聲音下人們可以保持正常的注意力和反應力,在50分貝以上的環境中工作,時間長了就會出現聽力下降、情緒煩躁,甚至出現神經衰弱現象。由于空中交通管制系統對環境因素與管制員工作質量之間影響研究的不足,工作環境仍然是一個容易被忽視的因素。
三、應對措施
(一)把握空管不安全事件發生規律,做好人為差錯的事先防范
正確把握空管不安全事件發生規律,及時采取針對性的預防措施。在諸多空管人為因素中“違規指揮、注意力分配不當、業務技能缺陷和缺乏有效監控”等是最關鍵的誘因。在實際安全管理中如果能夠把握這些關鍵時機、關鍵部位和和關鍵要素,將有利于統攬安全全局,有效改變空管安全狀況。空管系統的管理部門在實際安全運行過程中要把握這些關鍵時機、關鍵部位和和關鍵要素,在相應時段加強人員的配置,做好相應流量控制工作。充分發揮安全管理信息資源作用,必須通過總結、歸納和分析,把一些現實發生的血淋淋案例提升為系統安全管理信息資源,主動去發現問題,尋找問題,發現系統安全管理人為失誤的發生規律以及它是如何影響系統安全方式,去預測可能發生的不安全事件規律,提前采取先發制人的預防性管理措施。
(二)完善規章制度
管制員人為差錯現象中,除了不遵守規章制度、違規操作造成后果的,就是因為規章制度本身就存在不合理的地方從而出現問題。建立健全科學合理、具體實在、切實可行的制度可以減少管制員人為差錯。比如完善修改部門的運行手冊以及一些相關的操作指南,同時定期組織管制員進行學習。
【參考文獻】
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