三維適形調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)電子線放療在左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后患者靶區(qū)劑量學(xué)分布中的對比研究

高宗毅，曹運(yùn)峰，劉永利，劉江濤，張政

濱州市中心醫(yī)院放療科，山東 濱州251700

20世紀(jì)末以來，乳腺癌的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，已成為中國女性腫瘤疾病中發(fā)病率最高的腫瘤。乳腺癌對患者的身心健康造成了嚴(yán)重的損害，而且此病的療程較長，對社會醫(yī)保和患者家庭產(chǎn)生了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。當(dāng)前臨床上對腫瘤的診治一般為多學(xué)科和多種醫(yī)療手段的綜合治療，而手術(shù)切除患者體內(nèi)的病變組織是根本目的，然后依據(jù)患者手術(shù)的病理結(jié)果和自身的病情進(jìn)行生物治療、化療、介入治療和放療等。放射治療已成為乳腺癌患者治療中的重要組成部分，其對患者生存率的提升及對局部腫瘤復(fù)發(fā)率的降低都得到了肯定。但對患者放療指征及計劃設(shè)計的掌握，哪些區(qū)域需要被照射野覆蓋，放射治療是否能使患者受益等在臨床中仍存在爭論[3]。對放療適應(yīng)證的精準(zhǔn)把握，不僅能使手術(shù)后的乳腺癌患者接受更規(guī)范和及時的治療，還能使其獲益最大。本研究對三維適形調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)電子線放療在左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后患者靶區(qū)劑量學(xué)分布進(jìn)行研究，為臨床治療提供一些新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月至2016年10月在濱州市中心醫(yī)院進(jìn)行左側(cè)乳腺癌改良根治手術(shù)后的患者60例。60例患者平均年齡（46.3±12.6）歲；TNM分期：Ⅱ期31例，Ⅲ期29例。所有患者均進(jìn)行輔助化療，且均未行乳房再造術(shù)，療程為6～8個周期，均進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)，內(nèi)乳不需要進(jìn)行常規(guī)放療，放療位置包含鎖骨上區(qū)和患側(cè)胸壁。所有患者分別行常規(guī)電子線放療和三維適形調(diào)強(qiáng)放療兩種方式?；颊呔椴⑼鈪⑴c本研究。

1.2 放療方法

患者體位固定和CT掃描[4]：對患者采用乳腺專用托架，根據(jù)患者胸廓走形調(diào)整適合的傾斜角度，左右上肢依次上舉并調(diào)整頭枕及上肢位置，兩手分別握緊固定的支桿。使用定位激光燈對患者進(jìn)行定位點確認(rèn)并做好標(biāo)記，告知患者呼吸保持平穩(wěn)，運(yùn)用西門子Emtion 16螺旋CT掃描，由環(huán)狀甲膜上緣掃描至肝臟下緣，包含患者整個乳腺及雙側(cè)肺、心臟、肝臟等器官，對乳腺托架數(shù)值進(jìn)行記錄，將掃描CT圖像轉(zhuǎn)送至Eclipse計劃系統(tǒng)工作站。

勾畫患者靶區(qū)[5]：臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）勾畫依據(jù)美國腫瘤放療協(xié)會（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）乳腺癌根治術(shù)后靶區(qū)勾畫準(zhǔn)則進(jìn)行，包含乳房下胸壁的淋巴引流區(qū)域、鎖骨上下的淋巴引流區(qū)域、胸肌之間的淋巴結(jié)和腋窩Ⅰ～Ⅱ組淋巴結(jié)區(qū)域，前界的篩選在皮膚表層下0.5 cm位置。計劃靶區(qū)（planned target volume，PTV）在CTV基礎(chǔ)上外后界與內(nèi)界各延長4 mm，前界仍在皮表下0.5 cm位置，下界與上界分別延伸1 cm。在此過程患者的對側(cè)乳腺、心臟、對側(cè)肺和同側(cè)肺為重要危及器官。

計劃設(shè)計[6]：患者均進(jìn)行兩種計劃設(shè)計。進(jìn)行三維適形的調(diào)強(qiáng)設(shè)計時，選擇6 MV X線，5個主野進(jìn)行照射。對正常的器官和PTV進(jìn)行劑量限制，患者靶區(qū)內(nèi)的最大劑量不能大于110%處方劑量，處方劑量大于同側(cè)肺組織的最大劑量，患者心臟最大的劑量小于30 Gy。進(jìn)行常規(guī)電子線計劃設(shè)計時，分為鎖骨的上野和胸壁野兩個組成部分，選擇8 MeV的電子線對胸壁野進(jìn)行照射，12 MeV的電子線對鎖骨的上野進(jìn)行照射。在患者放療中，對機(jī)架的位置進(jìn)行移動保持正負(fù)35°～45°，使胸壁弧形的切線和照射野維持垂直狀態(tài)?；颊叩膬煞N放療方式均使用全部的PTV體積和95%的處方劑量為劑量歸一，保證對器官的保護(hù)劑量和靶體積PTV的劑量在要求范圍內(nèi)。處方的劑量為50 Gy/25 f，共5周。

1.3 評估指標(biāo)

每位患者PTV劑量分布由劑量-體積直方圖產(chǎn)生，通過以下指標(biāo)進(jìn)行評估[7]：①PTV體積指數(shù)，接受≥95%、105%和110%的處方劑量時PTV的體積數(shù)值（VD95%、VD105%、VD110%）；PTV平均劑量（Dmean）、最大劑量（Dmax）和最小劑量（Dmin）；②適形指數(shù)（conformal indx，CⅠ），CⅠ計算公式為 CⅠ=VRⅠ/TV，VRⅠ為包含處方劑量的PTV體積，TV表示PTV總體積；③均勻性指數(shù)（heterogeneity index，HⅠ），HⅠ計算公式為 HⅠ=Ⅰmax/RⅠ，Ⅰmax表示最大劑量，RⅠ表示處方劑量；④患者對側(cè)乳腺指數(shù)，Dmean；⑤心臟指數(shù)，V30、V40和Dmean；⑥患側(cè)肺的指數(shù)，V20、V5和Dmean；⑦全肺指數(shù)，V20和 Dmean。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計-軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三維適形調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)電子線放療靶區(qū)劑量學(xué)情況的比較

患者三維適形調(diào)強(qiáng)放療HⅠ、CⅠ和PTVVD95%值均明顯高于電子線放療，而PTVVD110%、PTVVD105%均明顯低于電子線放療，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 三維適形調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)電子線放療靶區(qū)劑量學(xué)情況的比較（±s）

表1 三維適形調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)電子線放療靶區(qū)劑量學(xué)情況的比較（±s）

項目CⅠHⅠPTVVD110%（%）PTVVD105%（%）PTVVD95%（%）PTVDmean（Gy）PTVDmin（Gy）PTVDmax（Gy）三維適形調(diào)強(qiáng)放療0.69±0.02 1.24±0.03 2.01±1.02 12.04±1.52 100.04±1.42 49.23±2.31 32.17±0.96 54.87±1.28電子線放療0.44±0.03 0.97±0.01 8.31±1.15 18.10±1.22 86.73±1.21 45.63±0.97 25.98±1.21 59.88±3.04 t值7.017 24.183 30.173 19.016 5.110 6.184 2.964 13.073 P值0.002 0.003 0.001 0.002 0.003 0.003 0.002 0.001

2.2 三維適形調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)電子線放療對危及器官的劑量學(xué)情況比較

患者三維適形調(diào)強(qiáng)放療心臟Dmean、全肺Dmean和患側(cè)肺V5值均明顯高于電子線放療，全肺V20、心臟V30、心臟V40和患側(cè)肺V20值均低于電子線放療，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

3 討論

伴隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，乳腺癌患者的根治手術(shù)和術(shù)后放療在腫瘤復(fù)發(fā)率降低和生存期延長方面有重要影響，而且患者在病情的每個階段都可以進(jìn)行放療[8]。但放射治療在延長患者生存期的同時有可能會對患者造成心臟功能損傷和放射性肺炎等放療不良反應(yīng)，對患者的預(yù)后產(chǎn)生影響，并增加了患者的痛苦，所以在乳腺癌患者進(jìn)行改良根治術(shù)后選擇合適的放療方式就變得十分重要[9-11]。

表2 三維適形調(diào)強(qiáng)放療-與常規(guī)電子線放療對危及器官的劑量學(xué)情況比較（x± s）

常規(guī)電子線放療方案對腫瘤復(fù)發(fā)的抑制作用和療效已得到了臨床公認(rèn)，但由于技術(shù)本身的局限，使電子線放療在避免放射治療副損傷等方面存在不足。Gagliardi等[12]的研究顯示，心臟疾病發(fā)作風(fēng)險與治療中乳腺處方劑量有關(guān)，左側(cè)乳腺患者的一部分心臟組織在進(jìn)行放射治療時不可避免地會被放射線照射。Correa等[13]研究顯示，乳腺癌患者在進(jìn)行放射治療時，一部分患者可能會出現(xiàn)心肌灌注降低，同時血流的灌注水平下降，這與被射線照射的心臟體積及射線劑量有關(guān)。三維適形調(diào)強(qiáng)放療能夠?qū)Π袇^(qū)的劑量進(jìn)行優(yōu)化分配，降低危及器官損傷。在調(diào)強(qiáng)放療計劃設(shè)計時，首先要注意正常組織、危及器官與靶區(qū)的三維情況，每個輻射主野被分成了很多子野，稱之為線束[12]，在進(jìn)行劑量調(diào)節(jié)的過程中靈活性更顯著[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，三維適形調(diào)強(qiáng)放療HⅠ、CⅠ、PTVVD95%值均明顯高于電子線放療，PTVVD110%、PTVVD105%均明顯低于電子線放療，說明三維適形調(diào)強(qiáng)放療能夠使劑量在靶區(qū)分配得更加均勻，表現(xiàn)出腫瘤的差異化治療優(yōu)勢。三維適形調(diào)強(qiáng)放療的心臟V40低于電子線治療，但是心臟Dmean值卻高于電子線治療。采用三維適形調(diào)強(qiáng)放療可以對患者雙肺的V20與心臟的V30起到降低作用，在較低劑量的照射下患者肺部的體積變大，患者雙肺的Dmean和患側(cè)肺的V5值高于電子線治療。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者采用放射治療時，患側(cè)肺等劑量提升1 Gy則會加大第二肺癌發(fā)生的危險率，為0.1%～0.2%。但本次研究中兩種放射方式的患側(cè)肺Dmean值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[15]。

綜上所述，三維適形調(diào)強(qiáng)放療不僅能夠提升劑量均勻性和靶區(qū)適形性，還能夠減少對心臟與肺部的照射劑量和體積，效果優(yōu)于常規(guī)電子線放療。

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