全腦放療聯合同步推量適形放療治療老年非小細胞肺癌單純腦轉移患者的效果觀察△

李寧，張紅蕊，高嶺，田永巍，弋振營，孟丹丹，王慧娟，徐志巧#

1開封市中心醫院腫瘤診療中心，河南 開封475000

2河南省腫瘤醫院腫瘤內科，鄭州475000

隨著肺癌患者生存率的升高和生存時間的不斷延長，腫瘤遠處轉移的發生率也相應升高。在非小細胞肺癌患者中，腦轉移的發生率為30%～40%[1-2]。統計數據顯示，顱內轉移瘤的發生率已超過顱內原發腫瘤，尤其是肺腺癌，腦轉移患者90%以上的轉移病灶位于大腦中動脈分布區與灰白質交界處的腦實質[3]，其他病理類型的腦轉移患者約80%的轉移病灶位于腦實質，約20%位于小腦和腦干[4]。腦轉移預示著原發腫瘤已步入終末期，但是隨著放化療技術、靶向藥物和外科手術技術的高速發展，許多腦轉移瘤患者的生存時間延長和生活質量改善，若僅對肺癌腦轉移患者進行對癥治療，其中位生存時間約為2個月。目前全腦放療是治療腦轉移瘤的金標準，雖然其可以導致患者在放療后發生神經認知功能和生活質量的下降，但其可以將3個病灶以下的肺癌腦轉移患者的中位生存時間延長至10個月[5-6]。推量適形放療是指在全腦放療的基礎上增加腦轉移瘤局部的放療劑量。本研究分析了全腦放療聯合同步推量適形放療治療老年非小細胞肺癌單純腦轉移患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年2月至2014年7月開封市中心醫院收治的62例老年非小細胞肺癌單純腦轉移患者的病歷資料，按照治療方式不同分為觀察組31例（全腦放療聯合同步推量適形放療）與對照組31例（全腦放療聯合序貫推量適形放療）。納入標準：①年齡＞65歲；②確診為非小細胞肺癌，且經頭顱磁共振明確有腦轉移，病灶數量≤3個；③除肺部原發病灶和腦轉移病灶外，無其他部位轉移；④患者住院期間嚴格遵循醫囑，出院后定期隨訪，有完整的病歷資料。排除標準：①合并有嚴重的心、肝、腎功能不全；②有認知功能障礙。兩組患者的年齡、性別、病理類型等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者的臨床特征詳見表1。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療與隨訪

采用瓦里安23EX直線加速器6MV-X線進行放療。觀察組患者的放療方案：全腦放療，每次劑量為2.17 Gy，每周6次，共18次，總劑量為39.06 Gy；同步腦轉移病灶放療，每次劑量為3.00 Gy，每周6次，共18次，總劑量為54.00 Gy。對照組患者的放療方案：每次劑量為2.80 Gy，每周5次，共10次，總劑量為28.00 Gy；腦轉移病灶局部推量放療，每次劑量為3.14 Gy，每周7次，共7次，總劑量為21.98 Gy。放療結束后給予所有患者相應降低顱內壓治療，放療結束1個月后，評價放療效果。患者出院后，定期隨訪，本研究的中位隨訪時間為15個月，隨訪率為100%，隨訪過程中記錄患者的總生存期。

1.3 評價指標

比較兩組患者的治療效果、靶區適合度、住院時間、2級及以上急性放射性損傷的發生情況和生存情況。治療效果的評價標準參考實體瘤療效評價標準 RECⅠST 1.1[7]，客觀緩解率=（完全緩解+部分緩解）例數/可評價例數×100%，疾病控制率=（完全緩解+部分緩解+疾病穩定）例數/可評價例數×100%。靶區適合度=處方劑量面所包括的體積/計劃靶區的體積×100%[8]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；描繪生存曲線采用Kaplan-Meier法；兩組患者的生存時間比較，采用Logrank檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 近期療效比較

觀察組患者的客觀緩解率、疾病控制率分別為80.65%、100%，均明顯高于對照組的41.94%、77.42%，差異均有統計學意義（χ2=9.790、7.891，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者的近期療效[ n（%）]

2.2 腦轉移瘤靶區適合度與放療住院時間比較

觀察組患者的腦轉移瘤靶區平均適合度為（96.79±2.37）%，明顯高于對照組的（89.24±3.34）%，差異有統計學意義（t=10.264，P＜0.01）；觀察組與對照組患者的平均住院時間分別為（26.60±3.62）、（28.87±7.08）d，差異無統計學意義（t=1.589，P＞0.05）。

2.3 急性放射性損傷發生情況比較

兩組患者2～4級中樞神經系統、血液學急性放射性損傷的發生情況比較，差異均無統計學意義（χ2=1.613、0.066，P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者的急性放射性損傷發生情況[ n（%）]

2.4 生存時間比較

觀察組患者的中位生存時間為16.861個月，明顯高于對照組的12.294個月，差異有統計學意義（P＜0.01）。（表4、圖1）

表4 兩組患者的生存時間比較

圖1 兩組患者的生存曲線圖

3 討論

肺癌的發病率在男、女性惡性腫瘤中分別居第1、2位，而非小細胞肺癌是所有腦轉移腫瘤中發病率最高的原發腫瘤[9]，單純腦轉移是指影像學檢查未見其他部位有腫瘤細胞轉移，病灶僅存在于腦部。腦部供血量占機體總量的16%～25%，故發生轉移的風險高于其他部位，轉移病灶常見于額葉、顳葉和頂葉[10]。本研究選取了腦轉移病灶數量≤3個的患者作為研究對象，其中大部分肺癌患者的病理類型為腺癌。

與單獨采用立體定向放療比較，聯合全腦放療可以降低腦轉移瘤的復發率和新病灶的發生率，但是不能提高患者的后期生存率，且神經毒性高，對患者的生活質量有影響。也有學者認為，神經外科手術后行全腦放療可以降低腦轉移病灶的發生率，但聯合全腦放療后患者的生存時間并沒有較單獨的外科手術和立體定向放療有所延長，且患者的認知功能因全腦放療而降低[11]。惡性腫瘤發生腦轉移，提示腫瘤細胞已通過循環系統發生轉移，除已被影像學檢查證實的顱內病灶外，患者顱內極有可能存在影像學檢查無法發現的亞臨床轉移病灶[12]。對于腦轉移病灶數量＜3個的患者，單獨采用全腦放療，其生存時間和局部病灶的控制情況比放療前接受手術治療或在全腦放療的基礎上行病灶局部推量放療的患者差，推薦在腦轉移病灶較少的情況下，患者應在全腦放療的基礎上接受手術治療或立體定向放療[13-14]。

本研究顯示，觀察組患者的近期客觀緩解率、疾病控制率、腫瘤靶區適合度和中位生存時間均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01），而兩組患者的平均住院時間和2級及以上急性放射性損傷的發生情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。腫瘤靶區適合度對放療計劃有著十分客觀的評估價值[15]，本研究結果提示，同步放療可以在保證腦轉移病灶吸收較高的放療劑量的情況下不損傷過多的正常腦組織，在確保療效的同時不過多影響患者放療后的生活質量。放療引起的不良反應會影響患者的住院時間、生活質量和家屬的陪護成本，本研究中共3例患者發生了比較嚴重的3級中樞神經系統的放射性損傷，患者主要表現為因腦水腫引起的顱內高壓，具體癥狀為劇烈的頭痛和肢體活動障礙，但經降顱內壓等對癥治療后均明顯緩解。

目前針對同步推量放療與序貫推量放療的比較性研究較少，本研究亦存在一定的局限性，主要是樣本量較少，且選取病例的腦轉移病灶數量≤3個，但是通過2年隨訪，發現全腦放療聯合同步推量適形放療可以提高老年非小細胞肺癌單純腦轉移患者的療效，延長生存時間，值得臨床推廣。

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