單孔和雙孔胸腔鏡膜纖維板切除術治療包裹性胸腔積液的效果

李鵬飛 尚娜 王延軍

[摘要] 目的 探討單孔和雙孔胸腔鏡膜纖維板切除術治療包裹性胸腔積液的效果。 方法 回顧性分析2010年4月～2015年4月于延安市人民醫院診斷為包裹性胸腔積液的患者135例的臨床資料，按照手術方法分為單孔胸腔鏡組（單孔組，45例）、雙孔胸腔鏡組（雙孔組，53例）、開胸手術組（傳統組，37例）。對三組患者的臨床指標、并發癥發生率進行分析和比較。 結果 三組患者臨床指標比較，單孔組具有切口長度最短（F = 8585.958，P = 0.000）、術中出血量最少（F = 686.322，P = 0.000）、術后住院時間最短（F = 406.947，P =0.000）、引流持續時間最短（F = 95.563，P = 0.000）、切口滿意度評分最高（F = 68.241，P = 0.000）、術后6 h 視覺模擬評分（VAS）評分最低（F = 90.219，P = 0.000）、術后24 h VAS評分最低（F = 263.125，P = 0.000）的優點。此外，單孔組的肺不張發生率（χ2 = 17.667，P = 0.000）和切口感染發生率（χ2 = 13.841，P = 0.001）均顯著低于雙孔組和傳統組。且術后切口恢復圖片顯示單孔組術后兩周恢復狀況較好于雙孔組和傳統組。 結論 相較于雙孔胸腔鏡手術和傳統開胸手術，單孔胸腔鏡手術具有一定的優勢，能明顯提高治療包裹性胸腔積液的療效。

[關鍵詞] 單孔胸腔鏡；雙孔胸腔鏡；傳統開胸；包裹性胸腔積液

[中圖分類號] R561 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（a）-0079-04

[Abstract] Objective To explore the effect of single-port and double-port thoracoscopic fibrostectomy treating of encapsulated pleural effusion. Methods From April 2010 to April 2015， in Yan′an People′s Hospital， the clinical data of 135 patients with encapsulated pleural effusion were retrospectively analyzed， according to the operation method， they were divided into three groups， single-port thoracoscopic fibrostectomy group （single-port group， 45 cases）， double-port thoracoscopic fibrostectomy group （double-port group， 53 cases）， open-thoracic operation （tradition group， 37 cases）. The clinical outcomes and complications of three groups were analyzed and compared. Results The clinical indicators of three groups were compared， single-port group patients had the shortest incision length （F = 8585.958， P = 8585.958）， the least intraoperative blood （F = 686.322， P = 0.000）， the shortest hospital stay （F = 406.947， P = 0.000）， the shortest chest tube drainage （F = 95.563， P = 0.000）， the highest score of incision satisfaction score （F = 68.241， P = 0.000）， the lowest VAS score of 6 h postoperative pain （F = 90.219， P = 0.000） and he lowest VAS score of 24 h postoperative pain （F = 263.125， P = 0.000）. Meanwhile， the incidence of atelectasis （χ2 = 17.667， P = 0.000） and incisional infection rate （χ2 = 13.841， P = 0.001） of the single-port group were significantly lower than the double-port group and traditional group. The postoperative incision pictures showed that two weeks recovery state after the operation of the single-port group were better than the double-port group and the traditional group. Conclusion Compared with double-port thoracoscopy and traditional open-thoracic surgery， single-port thoracoscopic surgery has certain advantages， which can obviously improve the curative effect to treat encapsulated pleural effusion.

[Key words] Single-port thoracoscopy； Double-port thoracoscopy； Traditional open-thoracic operation； Encapsulated pleural effusion

近幾年結核性胸膜炎發病率逐漸上升，部分患者得不到早期發現和合理的治療，致使病程遷延，積液包裹，而胸膜纖維板切除術和清除胸腔積液是最佳的治療選擇[1]。但常規的開胸胸膜纖維板切除術創傷大、出血多、術后恢復時間長。目前，微創技術的胸腔鏡手術（VATS）是被廣泛運用于診斷和治療胸腔積液的金標準[2]。大多數醫師采用雙孔、三孔或更多孔的VATS手術治療胸腔積液等疾病[3-4]。自2003年Migliore[5]首次報道將單孔胸腔鏡技術應用于非復雜胸膜相關疾病的診斷與治療后，操作較困難的單孔胸腔鏡技術已經被逐漸應用于胸外科的臨床[6]。有研究[7]顯示單孔胸腔鏡在術中只涉及一個肋間隙，因此具有術后患者疼痛輕的優點、術中出血量少、切口美觀等優點。但是，只有少數關于單孔胸腔鏡技術治療包裹性胸腔積液的研究報道了該術式的優缺點，故單孔VATS治療包裹性胸腔積液的臨床療效仍尚不明確。本研究回顧性對比分析了延安市人民醫院（以下簡稱“我院”）采用單孔、雙孔胸腔鏡技術和傳統開胸術治療包裹性胸腔積液患者的臨床療效，以期為臨床治療選擇最優術式提供參考和理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年4月～2015年4月我院135例因胸腔積液就診患者的臨床資料，所有患者均行胸膜纖維板切除術。其中男107例，女28例，平均年齡為（39.44±12.92）歲，左胸病變52例，右胸病變83例。病史1年1例，7個月1例，9個月1例，其余均為3個月以內。患者按照手術方法分為單孔胸腔鏡組（單孔組，45例）、雙孔胸腔鏡組（雙孔組，53例）、開胸手術組（傳統組，37例），三組性別、年齡、體重指數、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性（表1）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：經胸部CT和（或）超聲檢查顯示積液包裹，臟、壁層胸膜纖維板形成并增厚。排除標準：心、腎、肝等重要臟器功能嚴重異常者；存在嚴重的全身感染性疾病；有血液系統疾病。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 單孔組 患者雙腔管氣管插管麻醉并取健側臥位，取患側腋前線第4肋間（或者第5肋間）長約4.0 cm切口，作為手術切口，置入操作器械及觀察鏡，吸引器洗凈積液后卵圓鉗清除纖維分隔、壞死、炎性組織與膿苔，生理鹽水沖洗后采用卵圓鉗撕破臟層纖維板，吸引器及卵圓鉗相結合，向四周進行條狀或片狀撕脫，必要時電刀切割，完全剝脫臟層纖維板至肺復張；同法剝脫增厚的壁層胸膜纖維板，最后游離下肺底與膈肌的粘連組織，剝離包裹腔與剩余側胸壁纖維板，氬氣刀噴灼止血，最后胸腔沖洗并放置引流管。

1.2.1.2 雙孔組 患者雙腔管氣管插管麻醉并取健側臥位，取患側腋后線第7肋間（或者第8肋間）長約0.8 cm切口，作為觀察孔，置入觀察鏡，取患側腋前線第4肋間（或者第5肋間）長約3.5 cm切口，作為操作孔，置入操作器械，吸引器洗凈積液后卵圓鉗清除纖維分隔、壞死、炎性組織與膿苔，生理鹽水沖洗后采用卵圓鉗撕破臟層纖維板，吸引器及卵圓鉗相結合，向四周進行條狀或片狀撕脫，必要時電刀切割，完全剝脫臟層纖維板至肺復張；同法剝脫增厚的壁層胸膜纖維板，最后游離下肺底與膈肌的粘連組織，剝離包裹腔與剩余側胸壁纖維板，氬氣刀噴灼止血，最后胸腔沖洗并放置引流管。

1.2.1.3 傳統組 患者氣管插管麻醉并取健側臥位，取患側第6肋間（或者第7肋間）后外側長約18.0 cm切口，進胸，用吸引器洗凈積液后用卵圓鉗清除纖維分隔、壞死、炎性組織與膿苔，再用卵圓鉗剝脫正常肺表面增厚的纖維板，完全剝脫纖維板至肺復張，期間滲血用電凝止血或熱鹽水紗布止血，并放置引流管與沖洗皮管。

1.2.2 觀察指標及評價方法

1.2.2.1 觀察指標 比較三組患者的臨床指標：手術切口長度、術中出血量、術后住院時間、引流持續時間、切口滿意度以及疼痛評分；觀察患者術后并發癥的發生情況及術后切口恢復情況。

1.2.2.2 評價方法 視覺模糊評分（VAS）評分：0分為無疼痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分：重度疼痛[8]。患者切口滿意度：1分為極度不滿意，2分為不滿意，3分為較滿意，4分為滿意，5分為非常滿意[9]。

1.2 統計學方法

采用統計軟件SPSS 19.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，多組間連續變量比較運用單因素方差分析（ANOVA）檢驗，多重比較運用Duncan（D）法。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組臨床指標的比較

三組患者在手術切口長度、術中出血量、術后住院時間、引流持續時間、切口滿意度以及VAS評分（6、24 h）單孔組均為最優，雙孔組其次，傳統組最差，差異有統計學意義（P < 0.05）；但在手術時間方面傳統組>單孔組>雙孔組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 三組術后并發癥發生率的比較

對受試者隨訪6～12個月，中位時間為9.12個月。結果顯示：肺不張的發生率是單孔組<雙孔組<傳統組，差異有統計學意義（P < 0.05）；術后漏氣和切口感染的發生率是傳統組高于單孔組和雙孔組，差異有統計學意義（P < 0.05）；胸腔積液發生率單孔組顯著低于傳統組，差異有統計學意義（P < 0.05）；皮下氣腫、心律失常的發生率單孔組和雙孔組均低于傳統組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 術后切口恢復情況

患者術后2周左右的手術切口恢復情況。單操作孔胸腔鏡手術（圖1A）較雙操作孔胸腔鏡手術（圖1B）及傳統開胸手術（圖1C）恢復狀況好，切口小，更美觀。見圖1。

3 討論

大量研究表明胸腔穿刺術、傳統開胸術、胸腔鏡手術等均被用于診斷和治療包裹性胸腔積液[10-11]，其中胸腔鏡手術VATS具有創傷小、痛苦小及患者滿意度高的優點，已經逐漸成為治療包裹性胸腔積液的標準術式[12]。有研究[13]表明單孔胸腔鏡能最大限度地降低感染性疾病感染患者傷口，防止肺結核和胸膜積液等復發。但單孔胸腔鏡技術操作難度更大，在短期內難以廣泛應用，大多文獻比較了單孔胸腔鏡技術與三孔胸腔鏡的優劣[14]，而對于雙孔胸腔鏡技術的比較尚較少。栗愛珍等[15]發現單孔胸腔鏡技術和三孔胸腔鏡技術在治療肺癌上手術效果相同，但是術后恢復效果單孔胸腔鏡技術更優。但較優的單孔胸腔鏡技術相較于雙孔胸腔鏡技術在治療包裹性胸腔積液患者上是否還具優勢？

本研究對135例包裹性胸腔積液患者分別實施單孔胸腔鏡手術、雙孔胸腔鏡手術以及傳統開胸手術，并隨訪6～12個月，發現與雙孔胸腔鏡手術和傳統開胸手術相比，單孔胸腔鏡手術具有切口長度最短、術中出血量最少、術后住院時間最短、引流持續時間最短、切口滿意度評分最高、術后6 h VAS評分最低、術后24 h VAS評分最低的優點，這與比較單孔胸腔鏡手術和三孔胸腔鏡手術在治療自發性氣胸的結果相似[16]。但單孔胸腔鏡手術時間顯著高于雙孔胸腔鏡手術，可能是由于單孔胸腔鏡技術操作要求高，難度較大，需要術中術者的積極配合，這與程輝等[17]的研究結果一致。在術后并發癥發生率中，發現單孔組患者的肺不張和切口感染的發生率顯著低于雙孔組和傳統組患者，可能是由于單孔胸腔鏡技術創傷小，切口小，一般僅需要3～4 cm小切口，感染概率小。

綜上所述，與雙孔胸腔鏡手術和傳統開胸手術相比，單孔胸腔鏡手術治療包裹性胸腔積液具有一定的優勢，值得推廣，但單孔胸腔鏡操作難度高，風險大，學習曲線長，不容易掌握。

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