中醫肺康復模式在慢性阻塞性肺疾病穩定期的應用效果

田園 李國勤 徐慧蓮 李春雨 屈建峰 劉玉山 楚晨 李慧

[摘要] 目的 觀察加用中醫肺康復療法與單純藥物治療對慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩定期患者的影響。 方法 選擇于2015年11月～2016年11月北京市東城區第一人民醫院就診的COPD穩定期患者94例，采用隨機數字表進行分組，康復組47例，對照組47例。對照組單純藥物治療，康復組在藥物治療基礎上聯合中醫肺康復療法，統計治療前后1年兩組患者急診入院次數及住院時間；分別于治療前、治療后1個月、治療后3個月、治療后6個月對COPD患者進行數據采集。檢測指標包括圣喬治呼吸問卷（SGRQ）；1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、1秒鐘用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%pred）、用力肺活量（FVC）、1秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的比值 （FEV1/FVC）、每分鐘最大通氣量（MVV）；6分鐘步行試驗及BODE指數評分。并對治療效果進行分析評價。 結果 兩組患者治療后住院次數均低于治療前，且治療后康復組年住院次數均低于對照組，差異有統計意義（P < 0.05）；康復組治療后SGRQ評分均低于同期對照組（P < 0.05）；康復組治療后1個月MVV優于對照組（P < 0.05）；治療后3個月FEV1%pred、FVC、MVV優于對照組（P < 0.05）；治療后6個月FEV1、FEV1%pred、FVC、MVV、FEV1/FVC均優于對照組（P < 0.05）；康復組治療后6分鐘步行試驗結果均優于對照組（P < 0.05）；康復組治療后BODE指數評分均低于對照組（P < 0.05）。 結論 中醫肺康復模式能夠提升COPD患者的日常生活能力和生存質量，提高活動耐力和呼吸肌功能，從而改善藥物難以逆轉的肺功能。

[關鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病；中醫肺康復；日常生活能力；生存質量；活動耐力；呼吸肌功能；肺功能

[中圖分類號] R563 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（a）-0058-05

[Abstract] Objective To observe the effect of traditional Chinese medicine （TCM） lung rehabilitation therapy and drug treatment on patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD）. Methods From November 2015 to November 2016， 94 COPD stable patients were selected， by random number table， they were divided into rehabilitation group （47 cases） and control group （47 cases）. The control group was treated by simple drug therapy， and the rehabilitation group was treated with traditional Chinese medicine pulmonary rehabilitation therapy on the basis of drug treatment. The data were collected before treatment， 1 month after treatment， 3 months after treatment， 6 months after treatment， and the therapeutic effect was analyzed and evaluated. The indexes included St Georges Respiratory Questionnaire （SGRQ）； a second forced expiratory volume （FEV1）， forced expiratory volume in one second percentage of predicted value （FEV1%pred）， forced vital capacity （FVC）， forced expiratory volume in one second forced vital capacity ratio （FEV1/FVC）， per minute ventilation volume （MVV）； 6 minutes walk test and BODE score. And the effect of treatment was analyzed and evaluated. Results The number of admissions in two groups after the treatment were less than before the treatment， and that in rehabilitation group was less than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After the treatment， the SGRQ scores of the rehabilitation group was lower than control group （P < 0.05）； MVV detection in the rehabilitation group after 1 months treatment was better than control group at the same period （P < 0.05）； FEV1%pred， FVC and MVV detection after 3 months treatment were better than control group at the same time （P < 0.05）； FEV1， FEV1%pred， FVC， MVV and FEV1/FVC detection after 6 months treatment were better than control group at the same time （P < 0.05）； 6 minutes walking test results in rehabilitation group after treatment were better than the control group （P < 0.05）； the BODE index scores of rehabilitation group after treatment were lower than control group （P < 0.05）. Conclusion TCM pulmonary rehabilitation model can improve COPD patients daily living and quality of life， improve exercise tolerance and respiratory muscle function， thereby improve the lung function that drugs is difficult to reverse.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease； TCM pulmonary rehabilitation； Activity of daily living； Quality of life； Exercise tolerance； Respiratory muscle function； Pulmonary function

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種威脅公眾健康、增加社會和經濟負擔，且尚待引起人們重視的疾病。COPD患者并發的呼吸肌的功能障礙、營養不良、心臟受損、感覺缺陷和心理障礙等的影響，加重了患者呼吸困難和生存質量降低。近年來研究肺康復訓練能夠改善患者的肺功能及血氣交換，并進而改善患者的生存質量，目前日益受到關注[1]。東城區第一人民醫院（以下簡稱“我院”）呼吸科針對穩定期COPD患者采用中醫肺康復療法，長期堅持能夠改善COPD患者的藥物難以逆轉的呼吸困難，提高運動耐力，提升生活質量，減少急性加重次數，降低醫療成本，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年11月～2016年11月于北京市東城區第一人民醫院就診的COPD穩定期患者94例，采用隨機數字表進行分組，康復組47例，對照組47例。兩組患者的年齡、性別、病程、體重指數、吸煙比例及病情分級等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《2013年慢性阻塞性肺疾病診治指南（修訂版）》[2]中診斷標準和病情判定標準執行。符合COPD診斷標準的穩定期患者，肺功能分級Ⅲ級以上（FEV1≥30%）

1.2.2 中醫診斷標準 參照《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南（2011版）》[3]，證屬肺腎氣虛者。主癥：喘息，氣短，動則加重，神疲，乏力，腰膝酸軟，易感冒，舌質淡，舌苔白，脈細。次癥：惡風，自汗，面目浮腫，胸悶，耳鳴，夜尿多，咳而遺溺，舌體胖大、有齒痕，脈沉、弱。診斷：①喘息，氣短，動則加重；②乏力，或自汗，動則加重；③易感冒，惡風；④腰膝酸軟；⑤耳鳴，頭昏或面目虛浮；⑥小便頻數、夜尿多，或咳而遺溺；⑦舌質淡、舌苔白，脈沉細或細弱。具備①、②、③中的2項，加④、⑤、⑥、⑦中的2項。

1.3 納入及排除標準

納入標準：①符合西醫診斷標準同時符合中醫癥候診斷標準；②病情處于穩定期，病情嚴重程度屬Ⅱ、Ⅲ級（中、重度）；③年齡40～75歲。

排除標準：①合并可導致氣短或呼吸困難的其他疾病（如支氣管哮喘、支氣管擴張癥、肺結核、肺囊性纖維化、肺癌、肺切除術病史、充血性心力衰竭等）；②合并有心、腦、肝、腎及造血系統等嚴重原發性疾病，以及精神病患者；③妊娠或哺乳期婦女；④患者依從性差，不能配合者；或已接受有關治療，可能影響對效應指標的觀測者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 根據《2013年慢性阻塞性肺疾病診治指南（修訂版）》[2]關于COPD穩定期藥物治療推薦方案進行西藥干預，并中藥補肺益腎治療（炙黃芪200 g、山茱萸150 g、杏仁150 g、黃精180 g、生白術150 g、丹參250 g、巴戟天150 g，上藥共研細末。每次6 g，每天2次，療程為3個月）。

1.4.2 康復組 在對照組用藥基礎上加用中醫肺功能康復訓練計劃。①呼吸肌訓練：腹式呼吸鍛煉：強調每分鐘7～8次，每次10～20 min，每天2次，逐漸增加次數和時間，務求成為自覺的呼吸習慣。縮唇式呼吸：強調呼氣時間至少是吸氣時間的2倍，避免大口吸氣或屏氣。②體能訓練：下肢訓練：定量散步、醫療行走、蹬車運動。上肢訓練：使用上肢啞鈴訓練，2～3 min/次，7次/d，啞鈴重量在康復師指導下逐漸增加。訓練時，要配合呼吸進行，拉起吸氣，放松呼氣。訓練時間、次數、方法由康復師依據病人狀況而定。堅持量力而行、循序漸進、逐步增加負荷的原則，防止出現呼吸肌疲勞。③八段錦：每周由康復師集中指導練習1次，要求患者每日練習1次。④健康教育：包括定期開展COPD相關健康課堂，指導戒煙、合理飲食、預防感冒、改善室內外空氣污染、良好的居住環境、指導監督COPD患者堅持藥物治療及必要的心理輔導。

1.6 觀察指標

分別于治療前、治療后1個月、治療后3個月、治療后6個月對受試患者進行數據采集，內容如下：①治療前1年及治療后1年內因COPD急性加重導致的入院次數及住院時間。②應用用圣喬治呼吸問卷（SGRQ量表）[4]來評定COPD患者的生活質量。本問卷用于評價慢性氣流受限疾病對生活質量的影響程度，由51個問題組成，其中包括癥狀、活動能力以及對日常生活的影響3部分及總評，評分越高，生活質量越差。③肺功能測定：記錄1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、1秒鐘用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%pred）、用力肺活量（FVC）、1秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的比值（FEV1/FVC）、每分鐘最大通氣量（MVV）。④6分鐘步行試驗：由接診醫生負責指導和記錄患者的步行情況。⑤BODE指數評分，根據Celli等[5]2004年提出的BODE指數評分標準進行計算，總分為10分，分值越高，情況越差，并可分為4級，1級：0～2分，2級：3～4分，3級：5～6分，4級：7～10分。

1.7 統計學方法

將所收集資料進行數據審核、整理后，由2名研究人員對有效數據獨立進行雙錄入，建立COPD患者穩定期管理檔案數據庫。采用統計軟件SPSS 17.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；重復測量的計量資料采用方差分析，兩兩比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后1年內住院次數及住院時間比較

兩組患者治療后住院次數均少于治療前，且治療后康復組住院次數均少于對照組，差異有統計意義（P < 0.05）。兩組住院時間治療前后比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；兩組間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后SGRQ量表評分比較

兩組患者SGRQ量表評分，通過用學生化殘差是否超過±3的方法沒有發現異常值。通過shapiro-Wilk′s檢驗學生化殘差的正態性，除康復組治療后1個月時的SGRQ評分外，其他測量組SGRQ評分均服從正態分布。經Mauchly′s，球形假設檢驗，P < 0.05不滿足球形假設，采用Greenhouse-Geisser方法進行校正，治療與時間的交互作用差異有統計學意義，F（2.129、97.936）=19.933，P < 0.05。組內比較：除對照組治療前與治療后1個月比較，差異無統計學意義（P > 0.05），兩組患者治療前后SGRQ評分的兩兩比較，差異均有統計學意義（P < 0.05），治療后不同時間點SGRQ評分均低于治療前（P < 0.05）。組間比較：康復組治療后SGRQ評分均低于同期對照組（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組肺功能檢測指標比較

兩組肺功能檢測指標評定，組內比較：兩組患者MVV檢測治療后不同時間點均高于治療前（P < 0.05），康復組患者FEV1、FEV1%pred、FVC檢測在治療后3個月、6個月有改善，與治療前比較差異均有統計學意義（P < 0.05），康復組患者FEV1/FVC在治療后6個月有改善，與治療前比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。組間比較：康復組治療后1個月MVV檢測優于同期對照組（P < 0.05），治療后3個月FEV1%pred、FVC、MVV檢測優于同期對照組（P < 0.05），治療后6個月FEV1、FEV1%pred、FVC、MVV、FEV1/FVC均優于同期對照組（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組治療前后6分鐘步行試驗測試結果比較

兩組患者治療前后6分鐘步行試驗測試結果，通過用學生化殘差是否超過±3的方法沒有發現異常值。通過shapiro-Wilk′s檢驗學生化殘差的正態性，各測量組6分鐘步行試驗測試都服從正態分布。經Mauchly′s，球形假設檢驗，P < 0.05不滿足球形假設，采用Greenhouse-Geisser方法進行校正，F（1.860、85.583）=45.718，P < 0.05。組內比較：除對照組治療前與治療后1個月比較，差異無統計學意義（P > 0.05）外，兩組患者治療前后6分鐘步行試驗測試的兩兩比較，差異均有統計學意義（P < 0.05），治療后不同時間點6分鐘步行試驗測試均低于治療前（P < 0.05）；組間比較：康復組治療后6分鐘步行試驗結果均優于同期對照組（P < 0.05）。見表5。

2.5 兩組治療前后BODE指數評分比較

兩組患者BODE指數評分，通過用學生化殘差是否超過±3的方法沒有發現異常值。通過shapiro-Wilk′s檢驗學生化殘差的正態性，除對照組治療前的BODE指數評分外，其他測量組BODE指數評分都服從正態分布。經Mauchly′s，球形假設檢驗，P < 0.05不滿足球形假設，采用Greenhouse-Geisser方法進行校正，治療與時間的交互作用有統計學意義，（F=1.580、92.670）7.892，P = 0.02。組內比較：除對照組治療前與治療后1個月比較，差異無統計學意義（P > 0.05）外，兩組患者治療前后BODE指數評分的兩兩比較，差異均有統計學意義（P < 0.05），治療后不同時間點BODE指數評分均低于治療前（P < 0.05）；組間比較：康復組治療后BODE指數評分均低于同期對照組（P < 0.05）。見表6。

3 討論

適宜社區長期執行的的中醫肺康復模式應體現綜合醫療服務功能，不僅要對患者制定治療方案，還包括對其膳食、行為習慣、健康心理[6]等多方面干預，本研究中采用的中醫肺康復模式能夠促進患者的運動耐力提升、改善患者生活質量。

肺功能檢測過程中發現康復訓練早期（治療后1個月），患者FEV1、FEV、FEV1/FEV、等改善程度與對照組比較無顯著改善，但是MVV指標、SGRQ評分情況康復組較對照組有顯著提高，說明對于COPD穩定期患者盡早開展肺康復訓練，可使患者提高肺通氣儲備能力、改善生活質量，并能對呼吸困難的敏感性降低；隨著康復時間延長，康復組肺功能指標、日常生活能力評分、活動耐力、生存質量等均較對照組明顯改善。這可能與中醫傳統的養生康復理念相關，八段錦具有調理臟腑經絡氣血的作用，有序地進行伸展與舒張活動，促進血液的循環，增加代謝能力，提高器官功能，另外其他傳統氣功是否也具有相同功能應繼續進行佐證，中醫肺康復采用的訓練方法應具備廣泛性、可操作性強才能易于實施[7-9]。

體能訓練是肺康復的核心，主要包括上、下肢運動訓練。上肢運動訓練可提高上肢肌力和耐力，減輕呼吸困難[10]，改善嚴重COPD患者穿衣、梳頭、吃飯、洗漱等日常生活能力。有研究[11-12]對穩定期COPD患者運動訓練前后日常生活活動能力.呼吸困難感覺評價（ADL/Bs）進行比較，證實了下肢運動訓練的有效性。2007年美國胸科醫生學會/美國心血管肺康復協會在肺康復指南中對下肢運動訓練方案作為COPD患者肺康復的強制性推薦[13]。但是西醫肺康復在運動訓練方面遵循頻率、強度、持續時間、運動形式的FITT原則，強調以最大目標心率為靶向的高強度訓練。然而在肺康復實踐中，患者因運動強度大，畏難情緒突出，依從性差，因此體能訓練配合中醫養生氣功練習使康復訓練易于長期有效的執行。八段錦特有的呼吸運動，促進內外氣體交換增加，提高肺的換氣能力，增加肺的通氣量，保持肺組織的彈性，胸膈的活動度也得到增強，能夠保證肺康復訓練質量的提升。

縮唇呼吸可保持氣道通暢，利于肺泡殘氣排出；加快COPD患者胸壁肌肉的恢復，提高呼吸效率并減少氧耗；同時降低隔肌恢復，使得危急或運動狀態下隔肌易于疲勞的狀況減輕[14-15]。腹式呼吸方式的訓練目的在于糾正不正確的呼吸方式，恢復和重建對于增加肺活量更有效地低耗高效的呼吸方式，同時增強呼吸肌的收縮力，特別是隔肌的收縮力[16-17]。因此，以呼吸生理為導向的呼吸訓練使隔肌、肋間外肌、胸鎖乳突肌、腹肌等吸氣肌參與了吸氣過程，從而使進入肺的氣體達到最大化，這有類似高頻通氣的作用[18]，重度COPD患者通過腹式呼吸和縮唇呼吸康復的訓練可以不同程度改善其呼吸困難、日常生活活動能力、運動耐力、呼吸肌功能及每分鐘最大通氣量，并隨著訓練時間長短不同程度獲益。

健康宣教和營養支持的重要性：COPD除急性發作期外，家庭是患者主要的康復場所，因此，可通過定期健康指導，使患者及家屬充分獲得了相關知識，提高了家屬對患者的照顧水平，患者之間的信息交流、監督戒煙、精神上獲得安慰等有助于堅持長期的康復訓練[19]。COPD具有高代謝、高消耗、負氮平衡、體重進行性下降的特點。營養支持的目的在于維持理想體重，在控制總攝入量的同時，少量多餐，增加魚、肉、蛋、奶及水果、蔬菜的攝入，會提高機體的抗病能力，保障有效的康復訓練，延緩病程的發展[20-21]。

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