丙泊酚與右美托咪定用于腹腔手術全憑靜脈麻醉對患者術中應激的影響

梁璐 蘇保雄 屈簫簫

[摘要] 目的 探討丙泊酚與右美托咪定聯合使用，對全憑麻醉狀態下進行腹腔手術中的患者應激反應的影響。 方法 將2015年2月～2017年2月入住延安大學附屬醫院接受腹腔手術的106例患者作為研究對象，采用隨機數字表法將患者均分為兩組。對照組采用丙泊酚進行維持麻醉，觀察組采用丙泊酚聯合右美托咪定進行麻醉維持。對比兩組麻醉前5 min（T0）、切皮時（T1）、手術開始0.5 h（T2）、術畢拔管前（T3）各時間點血清血管緊張素-Ⅱ（A-Ⅱ）、去甲腎上腺素（NE）、糖皮質醇（COR）、腎上腺素（E）水平變化情況，觀察麻醉前及拔管后兩組血漿谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-PX）、脂質過氧化物（LPO）、銅鋅超氧化物歧化酶（Cu-Zn SOD）水平變化，記錄兩組術后24 h內不良反應發生情況。 結果 與T0比較，血清A-Ⅱ、NE、COR、E水平在T1、T2、T3均時點呈明顯上升趨勢（P < 0.05），且觀察組上述指標在T1～T3 3個時間點水平均明顯低于對照組（P < 0.05）；術畢拔管后，兩組患者血漿氧化損傷指標GSH-PX及Cu-Zn SOD水平均明顯下降（P < 0.05），LPO水平明顯升高（P < 0.05），觀察組GSH-PX及Cu-Zn SOD水平明顯高于對照組（P < 0.05），LPO水平明顯低于對照組（P < 0.05）；且觀察組在術后24 h不良反應發生率僅為5.66%，明顯低于對照組（18.87%）（P < 0.05）。 結論 丙泊酚與右美托咪定聯合應用于腹腔手術患者的全憑麻醉中，可有效抑制手術過程中的應激反應，緩解術中氧化損傷，不良反應少，安全性高。

[關鍵詞] 腹腔手術；全憑靜脈麻醉；丙泊酚；右美托咪定；應激反應

[中圖分類號] R614.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（a）-0087-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of Propofol combined with Dexmedetomidine on stress response in patients undergoing peritoneal surgery under anesthesia. Methods One hundred and six patients admitted to the Affiliated Hospital of Yan'an University undergoing abdominal surgery from February 2015 to February 2017 were divided into two groups according to random number table. In the control group， Propofol was used to maintain anesthesia. In the observation group， Propofol and Dexmedetomidine were used for anesthesia maintenance. The serum levels of A-Ⅱ， NE， COR and E at T0， skin incision （T1）， the beginning of surgery 0.5 hours （T2） and before the tube （T3） were compared between two groups. The changes of GSH-PX， LPO and Cu-Zn SOD in both groups before and after extubation were observed. The occurrence of adverse reactions within 24 h after surgery were record in two groups. Results Compared with T0， the serum levels of A-Ⅱ， NE， COR and E increased significantly during T1 to T3（P < 0.05）， and the above indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group at three time points from T1 to T3（P < 0.05）. After extubation， the levels of GSH-PX， Cu-Zn SOD were significantly decreased（P < 0.05）， and LPO levels were significantly increased in the two groups （P < 0.05）. The levels of GSH-PX， Cu-Zn SOD in the observation group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）， and the LPO level was significantly lower than that of the control group （P < 0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was only 5.66% at 24 h after operation， which was significantly lower than that in the control group （18.87%） （P < 0.05）. Conclusion Propofol and Dexmedetomidine combined application of anesthesia in patients undergoing abdominal surgery， can effectively inhibit the stress response during surgery， ease intraoperative oxidative damage， has fewer adverse reactions， and has high safety.

[Key words] Intraperitoneal surgery； Total intravenous anesthesia； Propofol； Dexmedetomidine； Stress response

麻醉作為一種通過藥物等途徑使人在無痛前提下接受治療或醫學檢查的醫療手段，越來越受到廣大醫護人員及患者重視。丙泊酚是主要用于麻醉誘導及維持中的短效鎮靜劑[1]，但因其主要以靜脈注射方式用藥，因而易引發強烈注射痛[2-3]。報道顯示，使用丙泊酚麻醉的成年患者中有60%出現了不同程度注射痛，而對次至今未有良好應對措施[4]。右美托咪定是一類與腎上腺受體具有高親和力的受體激動劑類鎮靜、鎮痛藥物。且研究指出，該藥物可有效降低患者術后應激反應程度[5]。宋苗苗等[6]指出，丙泊酚與右美托咪定聯合使用可有效提高麻醉效果，且可有效降低術后躁動發生率，提高蘇醒期質量。外科手術及麻醉藥物均屬于外源性刺激，引起機體應激反應，嚴重影響患者預后[7]。目前兩種藥物聯合使用對全憑靜脈麻醉患者術中應激反應的影響尚不完全明確。為更好改善預后，本研究就丙泊酚與右美托咪定對腹腔手術全憑靜脈麻醉中應激反應中的影響進行分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月～2017年2月入住延安大學附屬醫院且預接受腹腔手術的患者106例。采用隨機數字表法將其均分為兩組，對照組男29例，女24例；年齡40～60歲，平均（49.155.23）歲；體重指數（BMI）17～26 kg/m2，平均（20.71±1.45）kg/m2。觀察組男27例，女26例；年齡33～60歲，平均（49.43±5.16）歲；BMI 16～26 kg/m2，平均（20.55±1.38）kg/m2。兩組在、性別、年齡及BMI比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。納入標準：ASAⅠ～Ⅱ級；年齡40～65歲；心肝腎功能正常。排除標準：意識狀態模糊；近期使用過鎮痛、鎮靜類藥物；手術時間長于5 h，或術中出血量高于600 mL；有藥物過敏史。患者均自愿參與此研究，且簽署知情同意書。本研究經醫院醫學倫理委員會。

1.2 麻醉方式

患者進入手術室后，開放靜脈通路。對照組采用丙泊酚（國藥準字J20080023）、舒芬太尼（國藥準字H20054172）及羅庫溴銨（注冊證號：H20130486）實施麻醉誘導和麻醉維持，麻醉誘導劑量分別為1.5～2 mg/kg、0.4～0.6 μg/kg及0.05 mg/kg；麻醉維持劑量為100 μg/（kg·min）、0.25 μg/（kg·min）及0.1 μg/（kg·min），且根據患者術中具體情況及時調整丙泊酚的把控濃度。若心率低于60次/min時，加用阿托品；心率高于100次/min時，添加艾司洛爾；當平均動脈壓低于60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時注射10 mg麻黃素。觀察組則在對照組麻醉基礎上添加劑量為0.2 μg/（kg·h）的右美托咪定（國藥準字H2009024）。

1.3 觀察指標

分別于麻醉前5 min（T0）、切皮時（T1）、手術開始0.5 h（T2）、術畢拔管前（T3）時抽取兩組肘靜脈血樣3 mL，用于血清應激反應指標血管緊張素-Ⅱ（A-Ⅱ）、去甲腎上腺素（NE）、糖皮質醇（COR）、腎上腺素（E） 測定；同時于麻醉前及術畢拔管后抽取肘靜脈血樣3 mL，用于血漿氧化損傷指標谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-PX）、脂質過氧化物（LPO）、銅鋅超氧化物歧化酶（Cu-Zn SOD）。其中A-Ⅱ及COR采用放射性免疫沉淀法、NE及E用酶聯免疫吸附法測定；GSH-PX活性比色法、LPO用活性熒光法、Cu-Zn SOD選擇光化學擴增分離純化法測定。記錄兩組術后24 h內不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血清應激反應指標變化情況

T0時兩組A-Ⅱ、NE 、COR及E水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；麻醉后，隨著手術進行，T1、T2、T3 A-Ⅱ、NE 、COR及E水平均呈明顯上升趨勢，且觀察組均明顯低于對照組（P < 0.05）。見表1。

2.2 患者氧化損傷水平

麻醉前，兩組血漿GSH-PX、LPO及Cu-Zn SOD水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；術畢拔管后，兩組GSH-PX及Cu-Zn SOD水平均明顯下降，LPO水平明顯升高，且觀察組上述指標均明顯優于對照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 術后不良反應發生情況

觀察組不良反應總發生率明顯高于對照組（P < 0.05）。見表3。

3 討論

全憑靜脈麻醉是指單純使用多種靜脈麻醉藥物對患者進行麻醉的方法。該麻醉方式要求所選麻醉藥物需起效快、副作用低，且具有較好的臨床可控性[8-9]。外科手術及輸注麻醉藥物屬于侵入性應激反應源，會激活機體內氧化應激反應，引起應激反應亢進及氧化損傷。應激反應是機體對環境改變而做出的一種非特異性的防御反應。但多項研究表明，手術及麻醉藥物在機體內引起的應激反應對患者是有害的[10]。氧化應激反應激活會增加機體內自由基含量，進而對患者內皮細胞及器官組織造成嚴重損傷。

丙泊酚可直接作用于神經突觸，通過調節突觸前膜遞質釋放及前后膜神經受體功能，從而發揮良好的鎮靜功效，其鎮靜效果顯著，但鎮痛功效微弱[11]，且對循環系統具有明顯抑制作用，同時會誘發肌肉不自主抽搐、運動，因此需與鎮痛類藥物聯合使用[12-13]。右美托咪定是一種選擇性極高的2腎上腺受體激動劑，機體內中樞神經系統、運動自主神經節等重要部位均有腎上腺受體分布[14]。右美托咪定通過與藍斑中的2腎上腺受體特異性結合，抑制NE分泌，從而發揮有效的鎮靜催眠功效[15-16]。

A-Ⅱ分泌量與血流動力學變化具有密切關系，患者麻醉狀態下其血漿濃度發生改變，因此其可作為反映機體應激反應程度的觀察指標。研究發現，右美托咪定可有效維持血流動力學穩定，進而降低氣管插管、手術切皮及拔管時的應激反應程度[17]。腎上腺屬于應激反應的主要器官組織，血清NE、COR及E水平是反映機體應激反應程度的重要指標。研究指出，血清COR改變與應激反應呈正相關[18]。機體內過多的氧化自由基可對組織及細胞產生損傷[19]。LPO是不飽和脂肪酸經自由基作用產生的含有過氧基的脂質類物質，可作為反映體內氧化應激反應程度及衡量氧化自由基水平的重要指標[20]。GSH-Px是機體內重要的氧化自由基清除劑，可通過清除機體內LPO，緩解自由基對機體的損傷。Cu-Zn SOD是機體內具有重要抗氧化作用的氧化自由基清除劑，是人體抵御自由基損傷的主要酶類之一。外科手術會加速機體內氧化自由基形成及抗氧化物質的耗損，同時激活HPA軸，加速腎上腺皮質激素及髓質激素的分泌；而手術過程中選擇合理的鎮痛、鎮靜藥物，可有效抑制HPA軸激活，抑制NE、E、COR及氧化自由基的形成及分泌水平，從而降低術中應激反應及氧化損傷。本研究中與T0時比較，觀察組T1～T3時血清A-Ⅱ、NE、COR及E水平均上升幅度明顯小于對照組；術畢拔管后，觀察組GSH-PX及Cu-Zn SOD水平明顯高于對照組，而LPO水平明顯低于對照組，術后24 h內不良反應發生率明顯少于對照組。提示，丙泊酚與右美托咪定聯合可顯著降低患者術中應激反應及氧化損傷程度，提高麻醉用藥安全性。

綜上所述，丙泊酚聯合右美托咪定可緩解腹腔手術患者全憑麻醉過程中應激反應，抑制機體內氧化應激反應激活，降低術中的氧化損傷，術后不良反應少，安全性高。

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