丙泊酚靶控輸注Marsh模式和Schnider模式在婦科腹腔鏡手術中應用的比較

魏宏 馮潔華 涂漢坤 李朝陽 吳冬 羅曉敏

[摘要] 目的 比較丙泊酚靶控輸注Marsh模式和Schnider模式在婦科腹腔鏡手術中的應用效果。 方法 選取2016年1～6月于深圳市南山區人民醫院擇期擬行婦科腹腔鏡手術的患者100例，年齡18～55歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。采用隨機數字表法將其分為兩組（n = 50）：Marsh模式組（M組）和Schnider模式組（S組）。M組和S組分別采用丙泊酚靶控輸注系統的Marsh模式和Schnider模式并復合瑞芬太尼進行麻醉的誘導和維持。記錄患者的年齡、體重、麻醉時間、手術時間、意識消失時間、意識消失的效應室濃度（LOC），停藥至蘇醒時間、意識恢復的效應室濃度（ROC），停藥至拔管時間；麻醉誘導前（T0）、意識消失時（T1）、插管前（T2）、插管后（T3）、切皮（T4）、清醒（T5）和拔管時（T6）患者的心率，平均動脈壓，BIS值；丙泊酚的麻醉總用藥量和單位時間用藥量；術畢及術后24 h詢問患者是否存在術中知曉。 結果 兩組患者意識消失時間和意識消失用藥量比較差異無統計學意義（P > 0.05）；而麻醉中丙泊酚總用藥量和單位時間用藥量S組高于M組（P < 0.05），停藥至蘇醒時間、停藥至拔管時間S組長于M組（P < 0.05）。與T0比較，兩組患者T1、T2、T3、T4、T5、T6 HR與MAP差異無統計學意義（P > 0.05）；與M組比較，S組HR、MAP各時點差異無統計學意義（P > 0.05）。S組BIS值在T1、T4、T5、T6時點低于M組（P < 0.05）。兩組均未發生術中知曉。M組Ce LOC與ROC呈正相關（P < 0.05）。 結論 丙泊酚靶控輸注麻醉在婦科腹腔鏡手術中Marsh模式優于Schnider模式。

[關鍵詞] 丙泊酚；靶控輸注；意識消失效應室濃度；意識恢復的效應室濃度；婦科腹腔鏡手術；腦電雙頻指數

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（a）-0091-04

[Abstract] Objective To evaluate the applicability of target controlled infusion （TCI） with Propofol by March model and Schnider model during gynecological laparoscopic surgery. Methods One hundred unpremedicated patients （18 to 55 years， ASA Ⅰor Ⅱ ） undergoing gynecologic laparoscopy in Shenzhen Nanshan People′s Hospital from Janurary to June 2016 were randomized into two groups （n = 25 each ） using a random number table ：group M and group S. Propofol was administered by TCI， with respectively March model and Schnider model in two groups， and combined with Remifentanil. The age， weight， anesthetic time， operative time， time for loss of consciousness， the corresponding amount of Propofol and effect site concentration of Propofol （Ce） at loss of consciousness （LOC） and Ce at recovery of consciousness（ROC）， time from discontinuation to analepsia， time from discontinuation to extubation， heart rate （HR）， mean arterial blood pressure （MAP） and bispectral index （BIS） were monitored and recorded before induction （T0）， loss of consciousness （T1）， before intubating （T2）， after intubating （T3）， skin incision （T4）， consciousness （T5）， extubation （T6）， the total amount and unit time amount of Propofol. Intraoperative awareness was evaluated at 24 hours postoperation. Results There was no significant different in the time of lose consciousness and the amount of Propofol between group M and S （P > 0.05）. but The total amount and unit time amount of Propofol in group S were more than that in group M （P < 0.05）. The time from discontinuation to analepsia and the time from discontinuation to extubation of group S were both longer than group M （P < 0.05）. Compared with T0， there were no significant different in HR， MAP at T1， T2， T3， T4， T5 and T6 in both groups（P > 0.05）. Compared with group M， there were no significant different in HR， MAP at T0-6 in group S（P > 0.05）. There were no significant different in BIS at T0， T2， T3 between the two groups， but at T1， T4， T5， T6 BIS in group S were lower than in group M （P < 0.05）. No intraoperative awareness happended. In group M Ce at LOC was positively correlated to Ce at ROC （P < 0.05）. Conclusion TCI with Propofol during gynecological laparoscopic surgery， Marsh model was better than Schnider model.

[Key words] Propofol； Target controlled infusion； Marsh model； Schnider model； Gynecological laparoscopic surgery； BIS

靶控輸注（target controlled infusion，TCI）是一種安全、精確的給藥模式，TCI使得靜脈麻醉的誘導、維持和蘇醒更易于掌控。丙泊酚TCI給藥方式是藥代和藥效動力學研究與計算機技術結合的產物，實現了個體化的靜脈用藥[1-3]。目前，丙泊酚TCI常用的給藥方式有兩種：Marsh模式（血漿濃度靶控）和Schnider模式（效應室濃度靶控）[4-5]。這兩種模型藥代動力學參數差異很大。Marsh模型參數來自兒童的研究，由三室模型改編而來，中央室和周邊室容積和體重成比例，各室分布常數是恒定的。而Schnider模式來自24例志愿者，通過PK/PD聯合模型衍生而來，參數包括體重、年齡、性別、身高、去脂肪體重[6-8]。本研究將丙泊酚靶控輸注Marsh及Schnider模式應用于婦科腹腔鏡手術，擬觀察兩種模式的應用效果，比較哪一種模式更適用于婦科腹腔鏡手術的麻醉。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1～6月于深圳市南山區人民醫院擇期擬行婦科腹腔鏡手術患者100例，年齡18～55歲，體重50～65kg，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：①拒絕參加本研究；②術前嚴重貧血及肝腎功能異常；③合并嚴重心肺疾病；④有丙泊酚過敏史；⑤術中大出血或者循環不穩定者。采用隨機數字表法將其分為兩組（n = 50）：Marsh模式組（M組）和Schnider模式組（S組）。兩組患者一般資料各指標、手術及麻醉時間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

患者不給術前藥，入室后開放上肢靜脈，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液，采用Philips M1167A多功能監測系統（Philips公司，德國）監測心電圖（ECG）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）；采用BIS-VISTA系統（Aspect Medical Systems，Inc美國）監測BIS值[9-10]。麻醉誘導M組和S組丙泊酚（AstraZeneca公司，意大利；批號：GW965，）分別應用Marsh模式和Schnider模式（Alaris PK泵，瑞士），兩組TCI模式初始靶控濃度均設定為3 μg/mL，遞增梯度為0.5 μg/mL，每一靶濃度輸注5 min，直至清醒鎮靜評分（OAA/S）為0后，此時效應室濃度為患者意識消失濃度（LOC），以此濃度作為術中麻醉維持濃度，予以0.3 μg/（kg·min）的瑞芬太尼（批號：H20030197，宜昌人福藥業）靜脈恒速泵注（Graseby 3500），同時靜脈注射0.12 mg/kg的維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司；批號：H19991172），3 min后行氣管插管，麻醉機（邁瑞公司，中國；系列號：DA-0610075）支持通氣，潮氣量設定為8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/分，呼氣末二氧化碳（PetCO2）維持在35～45 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），氣道壓力控制在14～28 cmH2O。發生低血壓（MAP<基礎值的30%）時，靜脈注射麻黃堿6～12 mg；發生心動過緩（HR低于50次/min）時，靜脈注射阿托品0.5 mg。縫皮時停止丙泊酚和瑞芬太尼的輸注[11]。

1.3 觀察指標

記錄患者意識消失時間、意識消失效應室濃度（CeLOC）、丙泊酚用藥量、麻醉總用藥量、單位時間用藥量，手術和麻醉用時、停藥至蘇醒時間、意識恢復的效應室濃度（CeROC），停藥至拔管時間；分別記錄麻醉誘導前（T0）、意識消失時（T1）、插管前（T2）、插管后（T3）、切皮（T4）、清醒（T5）和拔管（T6）即刻患者的HR、BP、BIS值，術后即刻及24 h詢問患者是否存在術中知曉[12-13]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析；組間比較采用t檢驗；采用Pearson相關性分析Ce的相關性，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況各指標的比較

兩組患者意識消失時間和意識消失用藥量比較差異無統計學意義（P > 0.05）；而麻醉中丙泊酚總用藥量和單位時間用藥量S組高于C組（P < 0.05），停藥至蘇醒時間、停藥至拔管時間S組長于M組（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者各時點血流動力學及BIS值指標的比較

與T0比較，兩組患者T1、T2、T3、T4、T5、T6時間點HR與MAP差異無統計學意義（P > 0.05）；與M組比較，S組HR、MAP各時點差異無統計學意義（P > 0.05）。與T0比較，S組患者BIS值在T1、T4、T5、T6時點低于M組（P < 0.05）。見表3。

2.3兩組患者Ce的相關性分析

M組患者意識消失時丙泊酚的CeLOC為（2.85±0.55）μg/mL，患者意識恢復時丙泊酚的CeROC為（1.88±0.41）μg/mL，M組CeLOC與CeROC呈正相關（r = 0.614，P < 0.05）；S組患者意識消失時丙泊酚的CeLOC為（4.25±0.83）μg/mL，患者意識恢復時丙泊酚的CeROC為（1.28±0.38）μg/mL，S組尚未發現CeLOC與CeROC存在關系（r = 0.098，P > 0.05）。

3 討論

隨著麻醉技術的不斷進步，Diprifusor/TCI系統已廣泛應用于全身麻醉，此系統使得麻醉更易掌控。有研究表明，國人意識消失的丙泊酚Ce為（3.3±0.8）μg/mL[15]，據此，本實驗設定兩組丙泊酚誘導的初始靶控濃度為3 μg/mL，遞增梯度為0.5 μg/mL[16]，直至患者意識消失。此滴定給藥的方式[14]，更加符合患者藥代和藥效動力學變化，有助于維持血流動力學的穩定。實驗結果發現，M組滴定的患者意識消失的濃度與蘇醒濃度呈正相關，也就是說Marsh模型下滴定患者的意識消失濃度不但可以指導麻醉維持用藥，而且對患者蘇醒有一定預測作用。

實驗結果表明，兩組患者在麻醉和手術時間無差別的情況下，麻醉總用藥量和單位時間用藥量S組大于M組且停藥至蘇醒時間和停藥至拔管時間S組長于M組。Marsh模式和Schnider模式是近年來常用的丙泊酚兩種靶控輸注方式，Marsh模式為血漿濃度靶控，Schnider模式為效應室濃度靶控，上述指標的差異可能是兩種模式設計參數不同造成的，Marsh模式用藥量僅與體重相關，而Schnider模式用藥量與體重、身高和年齡均相關[17-19]。國外有研究表明在極低體重患者，Schnider模式的用藥量要高于Marsh模式[20]。中國女性偏瘦者居多，可能是造成兩種模式用藥量差異的原因。蘇醒時間和停藥至拔管時間的差異可能是兩種模式用藥量的差異導致的。

不能認識到兩種模式的區別可能造成：用藥量過大、麻醉過深；用藥量不足、麻醉過淺本實驗為了避免麻醉過深和術中知曉常規監測BIS和術后隨訪[15]。實驗中兩組患者血流動力學變化沒有差別，但是BIS值在T1、T4、T5、T6時點上S組小于M組，說明S組在這四個時點上較M組麻醉更深，指南規定BIS值為40～60為比較合適的麻醉深度。T1時點上的差異可能是由于Schnider模式特有的超射模式產生的，T4、T5、T6時點上的差異可能由兩種靶控模式的設計方案不同造成的。本實驗在麻醉插管、手術切皮及維持過程中兩組的BIS值均在40～60間波動，且術后即刻及24 h詢問患者均無術中知曉發生，說明兩種模式均能達到滿意的麻醉效果。綜上所述，在婦科腹腔鏡手術中丙泊酚靶控輸注Marsh模式同Schnider模式相比，兩者都可以為手術提供充分的麻醉，但是麻醉總用藥量及單位時間用藥量Marsh模式組小于Schnider模式組，且蘇醒時間和拔管時間Marsh模式組短于Schnider模式組，且Marsh模式組CeLOC對術后患者意識恢復具有一定的預測作用。說明丙泊酚靶控輸注Marsh模式較Schnider模式更適用于國人婦科腹腔鏡手術的麻醉。

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