施今墨應用發酵中藥臨證經驗探析

劉同亭

[摘要] 本文對施今墨38例病案中發酵中藥的使用情況進行統計分析，并探析了其對發酵中藥的用法和配伍特點。發酵作為一種傳統的中藥加工炮制方法，可以提高有效成分提取率，產生新化合物而優化分解，促進藥物吸收與利用，并可減毒增效。淡豆豉、半夏曲、建神曲、沉香曲、炒紅曲、霞天曲等6種發酵中藥在施今墨病案中應用廣泛，并與不同中藥組成藥對，積極運用于呼吸、消化、心血管等各類病例中，療效肯定，值得繼承發展。

[關鍵詞] 施今墨；發酵；中藥；經驗

[中圖分類號] R28 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（a）-0102-04

[Abstract] This paper analyzes the use of fermented Chinese medicine in 38 cases of Shi Jinmo's medical records， and investigates the usage and concerted application characteristics of the fermented Chinese medicine. As a processing method of traditional Chinese medicine， fermentation can improve the extraction ratio of effective constituents， come into new compound and optimize decomposition， promote drug absorption and utilization， and it also can decrease toxicity and increase efficacy. Semen Sojae Praeparatum， Rhizoma Pinelliae Fermentata， Fujian medicated leaven， Chinese eaglewood leaven， saute red yeast rice， Xiatian leaven 6 kinds of fermented traditional Chinese medicine are widely used in Shi Jinmo′s medical records， which are made couplet medicines with different Chinese herbal medicines to treat respiratory and digestive， cardiovascular and other types of cases positively， the curative effect is definite， and it is worthy of inheritance and development.

[Key words] Shi Jinmo； Fermentation； Chinese medicine； Experience

施今墨（1881～1969年），京城四大名醫之一，浙江蕭山人。自幼承訓，刻苦攻讀，發奮為醫，從事中醫工作60余年，博覽醫籍，古今中西無不搜求，遍游全國，寒熱燥濕實地體驗，醫理通徹，實踐豐富，療效卓著。在臨床用藥上，強調有是證，用是藥，臨證如臨陣，用藥如用兵。必須明辨證候，詳慎組方，靈活用藥。施今墨善于組方，精于配伍，尤善于雙藥合用，世稱施氏藥對[1]。而對于傳統發酵中藥，如淡豆豉、半夏曲、神曲等，施今墨應用非常廣泛，值得深入探析研究。

1 發酵中藥應用情況統計

施今墨存世醫案集主要為《祝選施今墨醫案》《施今墨臨床經驗集》，其門生呂景山從中精選132例病案，著成《施今墨醫案解讀》。對該書中病案進行統計表明，施今墨共有38例病案使用了發酵中藥，占總病案數的近1/3；其中許多病案中共用或合用發酵中藥，總頻次為53次。所用發酵中藥包括淡豆豉、半夏曲、建神曲、沉香曲、炒紅曲、霞天曲等，其中半夏曲出現頻次最多，為23次；淡豆豉為13次，建神曲為10次，沉香曲、炒紅曲、霞天曲分別為3、2、2次。

2 淡豆豉的應用

淡豆豉一名始于《本草匯言》中記載，在《傷寒論》中稱之為香豉，《名醫別錄》稱之為豉，而《本草綱目》則為淡豉、大豆豉[2]。淡豆豉是由大豆發酵而成。其制法一，于夏季將黑豆蒸熟攤于席上，蓋之以桑葉、鮮青篙，發酵顏色變黃后去桑葉及青篙，再置入甕內，注入清水，封口露天曬二十余日，取出曬干備用。其制法二，稱百斤大豆，加蘇葉2 kg、麻黃2 kg，以水浸汁，煮透大豆，煮干藥汁，置竹匾上，曬干至八成，于夏季三日，冬季五日，將其在大壇內充分發酵，反復曬干蒸透3次，然后收存備用。淡豆豉可發散表邪、透邪外達，清熱解毒，利水活血，散郁除煩，用于四時感冒、熱病纏綿、胸中煩悶、虛煩不眠等癥。現代研究則表明[3-4]，淡豆豉對腸桿菌、腸球菌、雙歧桿菌、乳桿菌、產氣莢膜梭菌和脆弱擬桿菌6種人體腸道常住菌，具有不同程度的調節作用。

淡豆豉在施今墨的臨證病案中，廣泛用于外感感冒的風寒外襲案、半表半里案、熱入血室案、流行感冒案、溫邪內伏案、暑濕案、瘟毒發頤案，呼吸系統疾病的風熱咳嗽案，消化系統疾病的濕熱痢案、食積兼外感痢疾案，泌尿系統疾病的急性腎炎水腫案，神經系統疾病的腦出血中臟腑案，及皮膚疾病的濕熱久蘊感受風邪案。

施今墨曾專述論外感病證治。風寒感冒者，以惡寒重、發熱輕、頭身酸楚疼痛、脈浮緊或弦緊為主證，往往有明顯的受涼病史。此為寒邪襲表、營衛不和所致。治以辛溫解表、宣肺散寒。藥用荊、防為宜；若用重劑，則為麻、桂；若再輕劑，可用蔥、豉。外感風寒表虛證者，則用桂、芍[5]。其中臨證用蔥白、淡豆豉者，出自《肘后方》蔥豉湯。蔥白辛溫，歸肺、胃經，可以發汗解表，散寒通陽，解毒散結。該藥升多降少，入肺宣散，可發汗解肌，能通上下之陽；而淡豆豉氣味俱降，二藥合用，升降相依，直通上下左右，發汗解表，通陽散寒祛邪，可代麻黃湯之用。淡豆豉之于外感風熱及風溫初起者，見發熱頭痛之證，則多配伍薄菏、荊芥、牛蒡子等，如常用方銀翹散。

審表里者，目的是清解雙用，一清一解結合。其中，解表清里、散郁除煩者，藥用梔、豉；祛風清熱，尤對晝涼暮熱久久不退者，藥用薄荷、生石膏；祛寒清熱，用于治療寒包火，即外感風寒、內有郁熱者，藥用荊芥、黃芩。而臨證用梔子、淡豆豉者，則出自張仲景《傷寒論》梔子豉湯。梔子苦寒，歸心、肺、胃、三焦經，功效瀉火除煩，清熱利濕，涼血解毒，能解三焦郁火。淡豆豉則因經蘇葉、麻黃煮水浸制，有發汗透邪、開解腠理之功，亦可除郁煩[6]。二藥合用，一清一解，發汗解肌，宣透表邪，清泄里熱，解郁除煩。已有研究表明，淡豆豉與梔子配伍，還可以降低梔子的肝臟毒性[7]。施今墨治身發寒熱20余天患者，倦怠無力，不思飲食，小便黃少，舌紅苔薄黃，脈弦數。用和表里、清內熱、通利水道治之，方用達原飲、柴胡桂枝湯合梔子豉湯化裁治之，取得良好效果。

另外，淡豆豉亦常與杏仁伍用。杏仁苦，微溫，歸肺、大腸經，功效止咳平喘，潤腸通便，有苦泄降氣之功。淡豆豉氣味俱降，祛風散熱，下氣利水，除煩散郁。杏仁宣降，豆豉散降，二藥合用，可解表透邪，止咳平喘。對外感表證者，無論寒、熱，有咽癢之癥者均可選用；同時對溫熱之邪在表郁肺，證見發熱、咽癢、胸悶咳嗽者，亦可使用。

3 半夏曲的應用

半夏曲為半夏加面粉、姜汁等制成的曲劑，味苦、辛，性平，可燥濕祛痰、和胃止嘔、消食化積、寬中下氣、散痞除滿，主治脾胃不健、運化失常，臨證所見食欲不振、消化不良、心下痞滿、濕痰咳嗽、痰多清稀等癥[8]。半夏曲始記于《太平惠民和劑局方》和《小兒藥證直訣》，其處方為半夏和生姜；《韓氏醫通》《本草求真》《炮炙全書》等所記處方為半夏、生姜和白礬，至《本草綱目》則記載了半夏曲可化痰濕、消食滯，擴展了其功效。而近代制半夏曲時多加入面粉和六神曲，以強化其消食健脾功能[9-10]。

半夏曲在施今墨的臨證病案中，廣泛用于各系統疾病，如呼吸系統疾病的慢性支氣管炎咳嗽案、大葉性肺炎肺脹案、肺膿腫肺癰案、支氣管擴張肺癰案、支氣管哮喘案、浸潤型肺結核肺癆案，消化系統疾病的食管狹窄積滯氣逆案、脘脅脹痛肝胃不和案、消化性潰瘍的寒濕困脾案、中焦郁結案、胃下垂脾胃兩虛案、腸結核的氣虛表里不和案、病毒性肝炎黃疸案、肝硬化案，心血管系統疾病的虛性高血壓案、低血壓眩暈案、肺心病案，婦科的妊娠惡阻案、不孕案，及皮膚疾病的積滯內停感受風邪案。臨證中，施今墨常用半夏曲與它藥配伍應用，療效尤顯。

半夏曲與旋覆花同用。其中半夏曲健脾和胃，燥濕化痰；旋覆花則消痰行水，降氣止嘔，下氣平喘[11]。二藥伍用，一燥一降，能夠和胃降逆，祛稀痰，止咳嗽。臨床主治痰濕壅滯，咳嗽氣逆，咳吐稀痰，吐之不易者；或心肺結氣，脅下虛滿，胸中結痰，痞堅噫氣，頭暈目眩者。另外，亦可用于滲出性胸膜炎諸癥。

半夏曲與天竺黃同用。其中半夏曲亦發揮燥濕化痰、健脾和胃作用，而天竺黃清熱豁痰，涼心定驚。二藥一清一燥，相互促進，清熱除濕、化痰止咳。可用于濕熱內蘊，咳嗽吐痰，胸悶胸痛等；或痰熱為患，驚痛抽搐；或痰涎壅盛、中風失音。尤其對小兒痰熱交熾，消化不良最為適宜。

半夏曲與瓦楞子同用。瓦楞子咸平，歸肺、胃、肝經，功效消痰化瘀，軟堅散結，其善走血分，能去一切痰積、血積、氣塊，可破癥痂，攻瘰疬。另外，還能祛瘀散結、止痛、制酸。半夏曲與瓦楞子二藥一燥一化，一降一清，止酸和胃、散結健脾、止痛消脹[12]，對各種胃病，凡胃酸過多、噯腐吞酸者，均宜使用。另外，瓦楞子煅后入藥，能夠阻止膽汁反流入胃，保護胃黏膜屏障，促進胃中酸堿平衡。

4 霞天曲的應用

霞天曲可以說是半夏曲的特殊品種，《飲片新參》記載其健胃化痰，消宿飲痰核。《本草備要》始載霞天曲，是以霞天膏為主藥與半夏等藥物合而制成的曲劑。霞天膏即黃牛肉膏，其主要功效為健脾益胃。對于霞天曲的制法，《本草備要》記載：黃牛肉煎汁煉膏和半夏末為曲，草蓋7日，待生黃衣，曬干，懸掛風處，愈久愈良。治沉疴痼疾，功效最烈。霞天曲的現代制作方法：取制半夏4.5 kg、焦白術4.5 kg、茯苓4.5 kg、黨參6 kg、陳皮2.75 kg、炙甘草2.75 kg、霞天膏6 kg，為曲而成。臨床主要用于脾胃虛弱、消化不良，因濕痰過多或體肥痰多而致大便易溏者，尤為適宜。由此可以看出，霞天曲的功效與半夏曲還是有明顯區別的。故此，君臣佐使的中藥配伍原則，也體現在各種曲類的功效上，最終由整體處方功能而實現[13]。施今墨在腸結核氣虛表里不和案和慢性胃炎案中，將霞天曲與半夏曲或雞內金、麥芽同用，使其健脾胃、化痰飲、補虛袪邪作用更加明顯。

5 建神曲的應用

建神曲名稱由神曲而來。神曲一名始載于《藥性論》，《本草便讀》稱之謂六神曲的異名。《本草綱目》記載：蓋取諸神聚會之日造之，故得神名。我國制造神曲始于北魏，《齊民要術》中記述了神曲的制法。神曲由杏仁泥、赤小豆、辣蓼草、青篙、面粉、蒼耳草等藥末混合后經發酵而成，含酵母菌、淀粉酶、復合維生素B等成分，有消食化積、健脾和胃等功效[14]。神曲還可炮制加工成炒神曲、麩炒神曲、焦神曲。生神曲健脾開胃，并有發散作用；麩炒后以醒脾和胃為主，用于食積不化、脘腹脹滿、不思飲食、腸鳴泄瀉等；炒焦后消食化積力強，以治食積泄瀉為主。建神曲一名始載于《綱目拾遺》，《綱目拾遺》稱之為百草曲，《藥性考》則稱之謂泉州神曲[15-16]，亦有范志曲、老范志神曲等異名。系六神曲加厚樸、檳榔、檀香、木香、丁香、沉香、香附等芳香理氣藥，葛根、麻黃、荊芥、紫蘇等透邪解表藥，茯苓、茅術、澤瀉、木通等通利水道藥，木瓜、豆蔻、肉果、草果等溫胃健脾藥，陳皮、青皮、半夏、萊菔子、白芥子、蘇子等降氣化痰藥，山楂、麥芽、谷芽等健胃消食藥共40余種而制成，其主要功效為健脾和胃、消食和中，可用于治療感冒風寒、食滯胸悶等癥[17]。

施今墨臨證中，常用于外感病的暑風案，消化系統疾病的食管狹窄積滯氣逆案、消化性潰瘍的肝腎兩虛案、胃下垂脾胃兩虛案、急性腸炎案、痢疾食積兼外感案、病毒性肝炎黃疸案、肝硬化案，心血管系統疾病的低血壓眩暈案，心腎不交失眠案。施今墨常將建神曲與半夏曲同用，臨床主要用于脾胃虛弱、健運無權者，癥見食欲不振、胃中嘈雜、噯氣嘔逆、心下逆滿、脘腹脹痛、消化不良等[18]。如治62歲老年女性患者夏季暑風案，證見周身酸楚，乏力頭暈，發熱自汗，口干不欲飲，惡心不思食，舌淡苔薄白，脈濡數。治以清暑熱、祛風邪，藥用藿香、佩蘭，桑葉、枝，葦根、蘆根，芩、連等，更用建神曲、半夏曲各6 g，布包同煎，充分發揮二藥共用的健脾和胃、降逆和中、除滿消食、快膈理氣等功效。

6 沉香曲的應用

沉香曲一名載于《飲片新參》，由沉香、木香、檀香、藿香、厚樸等20余種中藥組成。炮制時，將諸藥共研細末后，與比例為20%～25%的面糊充分拌攪和勻，制成小塊備用[19]。沉香曲功效疏表化滯，疏肝和胃。《飲片新參》謂之理脾胃氣，止痛瀉，消脹滿，用于治療肝胃氣滯、胸悶脘脹、脅肋作痛、嘔吐吞酸等癥。

沉香曲在施今墨的臨證病案中，被用于脘脅脹痛肝胃不和案、消化性潰瘍的寒濕困脾案、中焦郁結案。臨證常與半夏曲同用，二藥合用可明顯增強健脾燥濕、疏肝和胃、化滯消脹、行氣止痛之效果，臨床主治脾胃不健、消化不良、脘腹脹痛、氣機不暢等癥[20]。如在中焦郁結之胃脘痛病案中，患者病史半年余，時續不止，食后稍止，復又發作，確診為消化性潰瘍。施今墨認為郁結中焦，腑氣不行，逆上而痛，治宜甘酸和陰，潤燥和胃，健脾消導。藥用芍藥甘草湯為主，佐以化瘀潤燥，行氣止痛。方中用沉香曲與半夏曲各6 g，布包同煎，取其止嘔和胃、疏肝化滯、行氣消脹、下氣寬中、化痰燥濕、散結消痞之功。

施今墨認為，半夏曲、建神曲合用，重在健脾和中；半夏曲、沉香曲合用，重在健脾消脹。二者均可治療脾胃虛弱、健運無權、消化不良等癥，但用時須注意區分。

7 紅曲的應用

紅曲一名載于元代《飲膳正要》，又有《天工開物》的丹曲、《摘元方》的赤曲等異名。《本草綱目》云：紅曲，本草不載，法出近世，亦奇術也。其法：白粳米入曲母，其米鮮紅可愛。未過心者不甚佳，入藥以陳久者良。稱其治女人血氣痛，及產后惡血不盡，擂酒飲之，良。《本草經疏》則稱紅曲，消食健脾胃與神曲相同，而活血和傷，惟紅曲為能，故治血痢尤為要藥。由此可見，紅曲為曲霉科真菌紫色紅曲霉寄生在粳米上而成的紅曲米[21-22]，因其色紅，故稱之為紅曲。本品無毒，味甘性溫，入肝、脾與大腸經。紅曲既能健脾和胃，助消化，消食積，又能活血化瘀，臨床用于治療食積飽脹、消化不良、脘腹疼痛、下利水谷、赤白痢疾，又可用于婦女氣血不和、產后惡露不凈、瘀滯腹痛等癥。

施今墨在外感兼食積下痢案中，與車前子同用。其中紅曲健脾燥濕，和胃消食，活血化瘀；車前子甘寒，歸腎、肝、肺經，可利水通淋，止瀉，利小便以實大便。二藥合用，可和胃止痢、行水消脹，主治脾胃失健、飲食不節、濕熱下痢、里急后重、小便不利等癥，亦用于慢性結腸炎治療。在脾虛便血案中，患者為25歲青年女性，因產后調攝不當，大便溏瀉4月余，近1月來出現血便。施今墨認為患者為脾虛之象，腸絡受損，以健脾止血固腸法治之，藥用四君子湯、赤石脂禹余糧丸、左金丸化裁，并本著血見黑則止之意，先后用蒼術炭、白術炭、木耳炭、柿餅炭、黒升麻、芥穗炭等，并以炒紅曲與血余炭同用，使其各胃消積、健脾祛濕、止血止瀉功效更強。其中血余炭為人發加工品，將人發清洗曬干后，在瓷缽內緞燒，退去火氣后碾成小塊，研為細末入藥。血余炭味苦性平，入肝腎經，能止血散瘀，補陰利尿，生肌斂瘡，臨床治療吐血、咯血、尿血、便血等各類血證有確切療效。

施今墨認為，痢疾多為濕熱積滯，治療須清熱利濕，消積化滯。炒紅曲與車前子合用，則是清利濕熱的常用藥對，臨證若與血余炭、益元散、香附、烏藥、左金丸等共用，則療效更佳。施今墨臨證常用炒紅曲，以增強其健脾消食、活血化瘀之功。

8 小結

發酵是一種傳統的中藥加工炮制方法，在我國具有悠久的歷史，不僅改變了煎、煮、熬、煉、蒸、浸的傳統工藝，而且可以提高藥效，改變藥性[23-24]。現代研究證實，發酵中藥可以提高有效成分提取率，并可產生新化合物而優化分解，促進藥物吸收與利用，并可減毒增效[25]。現代中藥發酵技術的研究應用日益深入，但傳統發酵中藥的運用方法值得探討總結。施今墨對發酵中藥的臨證應用，可為我們提供寶貴的借鑒經驗。

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