透析患者舌象分布規律與部分心衰危險因素的相關性分析

王小蘭 肖永華 任傳云 曹釙 劉勇國 楊淑銘 尹迪 鐘劍

[摘要] 目的 探討維持性血液透析患者舌象分布規律與部分心衰指標的相關性。 方法 選取2016年8月～2017年4月北京中醫藥大學東直門醫院、北京市第一中西醫結合醫院腎病透析科進行規律血液透析（≥3個月）的MHD患者77例，應用便攜式舌象儀統一采集患者舌象資料。將舌象圖片導入計算機軟件《中醫舌診專家系統》，由3位副主任醫師級別以上的專家對舌神、舌色、舌形、齒痕、裂紋、舌苔等16項指標進行定量賦值，分析透析患者舌象分布規律，同時留取舌象拍攝當日透前血標本，包括：血常規，透前腎功、離子，血清白蛋白、B型利鈉肽（BNP），并計算尿素清除指數（Kt/V）、尿素下降速率（URR）、透析間期體重增長率（IDWG%）等，分析以上指標與客觀化舌象的相關性，并從中發現規律。 結果 77例維持性血液透析患者中，男41例，女36例。齒痕舌定量化評分與透析間期體重增長率呈正相關（r = 0.488）。紫舌、暗舌、瘀斑、厚苔定量化評分與BNP呈正相關，即瘀血舌與BNP呈正相關（r = 0.532、0.491、0.525、0.332，均P < 0.01）。 結論 維持性血液透析患者齒痕舌與透析間期體重增長率呈正相關關系，瘀血舌與血清BNP呈正相關關系，因此瘀血舌伴齒痕可作為透析患者并發心衰的一項參考依據。

[關鍵詞] 維持性血液透析；舌象；便攜式舌象儀；心衰

[中圖分類號] R541.61 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（a）-0110-04

[Abstract] Objective To investigate the correlation between the distribution of tongue image in patients with maintenance hemodialysis and some indices of the heart failure. Methods From August 2016 to April 2017， 77 cases of MHD patients （≥3 months） from Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine and the First Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital were collected tongue information uniformly with the portable tongue image instrument. The tongue image was imported into the computer software "TCM expert system of tongue diagnosis". Three experts who are over deputy director of the physician level quantitated the 16 parameters of tongue image including the tongue spirit， the tongue color， the tongue shape， the teeth marks， cracks and etc to analyze MHD patients' distribution features of tongue manifestations； at the same time， the blood samples were took on the first day of tongue shooting， including blood routine， renal function， ion detection， serum albumin， BNP before hemodialysis， and the urea clearance index （Kt/V）， the rate of urea decline （URR）， the rate of interdialysis weight growth were calculated， then the correlation between tongue manifestations and objective indices was analyzed and the rules from it was found. Results Among the 77 patients undergoing maintenance hemodialysis， 41 cases were male and 36 cases were female. The score of teeth-marked tongue was positively associated with the rate of interdialysis weight growth （r = 0.488）. The score of purple tongue， dark tongue， ecchymosis and thick coating were positively associated with BNP， which was positively correlated with congestion tongue （the value of r was in turn 0.532， 0.491， 0.525， 0.332， all P < 0.01）. Conclusion There is a positive correlation between the teeth-marked tongue and the rate of interdialysis weight growth in the maintenance hemodialysis patients. The congestion tongue is positively associated with the serum BNP. So the congestion tongue with teeth marks can be used as a reference for the hemodialysis patients with potential heart failure.

[Key words] Maintenance hemodialysis； Tongue image； Portable tongue image instrument； Heart failure

維持性血液透析（MHD）是目前最常用、最重要的腎臟替代治療方式之一[1]。長期維持血透的患者不可避免地會出現很多并發癥如心血管事件、營養不良、腎性骨病、腎性貧血等。調查發現，心血管事件是血液透析患者最常見且最嚴重的并發癥，也是MHD首位死亡原因。其中，充血性心力衰竭作為MHD患者心血管系統的重要并發癥發生率非常高，占終末期腎臟病死因的20%～30%[2]。隨著醫學技術的發展，心力衰竭的治療措施日趨成熟，但是MHD患者并發心衰病情危重、病勢發展迅速，又因原發病的掩蓋，常導致不良結局，需要臨床醫師迅速對病情的嚴重程度做出正確的判斷，及時治療，否則可迅速發展為昏迷、休克等重癥甚至死亡。因此，尋求除了實驗室指標之外有效的方法及早發現并及時采取有效的干預措施，對預防血液透析患者并發心衰具有重要意義。本研究旨在進行舌診客觀化研究，分析77例MHD患者舌象分布規律與部分心衰指標的相關性，為透析患者并發心衰尋找舌診客觀依據，從而降低透析患者心血管事件的病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月～2017年4月北京中醫藥大學東直門醫院、北京市第一中西醫結合醫院腎病透析科進行規律血液透析（≥3個月）的MHD患者77例。其中男41例，女36例，平均年齡（60.16±11.70）歲，平均透析齡（45.66±38.77）個月。慢性腎臟病5期診斷標準參照國際通用分期標準：患者有慢性腎衰竭的臨床癥狀和慢性腎臟病史，GFR<15 mL/（min·1.73m2）或透析[3]。納入標準：①年齡18～80歲，簽署知情同意，患者依從性好；②接受規律血液透析時間≥3個月，透析方案：每周3次，每次4 h；③病情相對穩定，能夠配合完成舌象拍攝、中醫癥狀、體征和有關資料的完整采集。所有患者均采用碳酸氫鹽透析液，費森尤斯透析器，血液透析每周3次，每次4 h，血流量220～300 mL/min，透析液流量500 mL/min，透析膜面積1.8 m2，均采用體外普通肝素抗凝。

1.2 研究方法

1.2.1 采樣儀器 應用上海中醫藥大學與道生醫療科技有限公司聯合研制的便攜式舌象儀進行拍攝。應用電子科技大學信息與軟件工程學院中醫知識與數據工程實驗室研制的中醫舌診專家系統進行舌象分析。

1.2.2 采集方法 患者采用仰臥位，自然地將舌伸出口外，舌體放松，舌面展平，舌尖略向下，盡量張口，以充分暴露舌體[4-5]。舌象應用便攜式舌象儀進行拍攝，照前須排除染苔等影響舌象識別的因素。將舌象圖片導入《中醫舌診專家系統》，由3位副主任醫師級別以上專家對舌神、舌色（紅、紫、暗）、舌形（大小、厚薄、老嫩）、齒痕、裂紋、點刺、瘀斑、舌苔（苔色、苔質、津液、膩苔）、唇色等16項指標進行定量賦值，賦值范圍0～10分，表示舌象各指標的不同程度。如根據1988年10月在北京召開的血瘀證國際會議提出的參考標準，瘀血舌為舌紫暗或有瘀斑瘀點[4-5]，即舌色中紫色、暗色和瘀斑的定量化評分越高，表示瘀血舌程度越重。

1.3 觀察指標

①一般資料：包括年齡、性別、透析齡、原發病等。②實驗室指標：包括血紅蛋白（Hb），透前腎功[肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）]、血清白蛋白（ALB）、B型利鈉肽（BNP），并計算尿素清除指數（Kt/V）、尿素下降速率（URR）、透析間期體重增長率（IDWG%）。透析間期體重增長率（IDWG%）=（透前體重-干體重）/干體重[6]。Kt/V采用Dangirdas第二代公式計算：Kt/V=-In（R-0.08t）+（4-3.5R）×UF/W，公式中In為自然對數，R為透后BUN/透前BUN值，t為透析治療時間（h），UF為超濾量（L），W為透析后體重（kg）[7]。URR計算公式為：URR（%）=1-R，公式中R同上，其中BUN采用尿素酶-谷氨酸脫氫酶法檢測。Hb采用氰化高鐵血紅蛋白比色法，ALB采用溴甲酚綠法檢測。BNP采用雙抗夾心免疫酶法，Cr采用肌氨酸氧化酶法，UA采用鎢鉬磷酸法檢測。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用非參數檢驗；相關分析采用雙變量相關分析，正態分布資料采用Pearson積差相關系數，非正態分布資料采用Spearman相關系數。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況及實驗室觀察指標

經統計學分析，男、女MHD患者的年齡、透析齡、Cr、BUN、UA、Kt/V、URR、ALB、Hb、BNP比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 透析間期體重增長率與客觀化舌象的相關性分析

將IDWG%與客觀化舌象進行相關性分析，結果顯示：①透析間期體重增長率與舌質的老嫩呈負相關（P < 0.05）；②透析間期體重增長率與舌體齒痕呈正相關（P < 0.05）。見表2。

2.3 BNP與客觀化舌象的相關性分析

將心衰有關的實驗室指標與客觀化舌象進行相關性分析，結果顯示：①BNP與舌質的紫暗程度呈正相關（P < 0.01）；②BNP與舌體的瘀斑面積呈正相關（P < 0.01）；③BNP與舌苔的厚薄呈正相關（P < 0.05）。見表3。

3 討論

MHD患者心衰的發病率高，嚴重影響透析患者的生活質量及預后[8]。雖然心臟血管CT、超聲心動、心電圖、BNP、NT-proBNP等多種監測方法有助于發現維持血透患者心臟病變[9]，但是透析患者并發心衰病情進展迅速，加之檢查指標的監測間隔期較長，使得潛在危險不能及時被發現。探討透析患者舌象分布規律與部分心衰有關危險因素的相關性，從而把傳統中醫舌診與西醫指標相結合，以期為透析患者心衰風險作出評估，發現舌診在心血管事件中的預測價值，為臨床治療提供資料及參考依據。

積極進行血液透析患者體液平衡管理，控制透析間期體重增長不超過干體重的5%尤為重要[10]。臨床上MHD患者因為各種生活原因不能嚴格控制入量，透析間期體重增長率大于5%的患者，其心衰、高血壓等心血管事件發生率明顯增高。有研究指出控制血液透析患者體重可以改善患者的心功能、高血壓及心衰，減輕胸悶、水腫等臨床癥狀[11-12]。本研究顯示透析間期體重增長率與舌體齒痕呈正相關，即透析間期體重增長率越大，舌體齒痕越多。因此，透析間期體重增長過高的血液透析患者若出現齒痕舌，提示可能存在體液潴留、容量負荷過重，發生急性心衰的可能性更大。

BNP是一種32個氨基酸的多肽[13]，主要來源是心室[14]。心力衰竭時，激活神經內分泌系統，同時因為心室容量負荷或壓力負荷增加，心室肌受到心室壁牽拉張力增加，使血中BNP濃度增高，檢測BNP有助于診斷心力衰竭[15]。BNP與心力衰竭程度呈正相關，診斷心力衰竭較為準確[16]，是心力衰竭預后的重要預測因子[17]。本研究顯示BNP與舌象中紫舌、暗舌、瘀斑、厚苔呈正相關，即BNP與瘀血舌呈正相關，提示MHD患者瘀血舌可能預示血清BNP水平升高。瘀血舌與BNP之間的具體機制研究尚少，通過目前研究，發現心肌缺血缺氧可以導致心肌組織合成BNP和NT-proBNP，而且其增高程度和心肌缺血缺氧程度正相關[18-19]。心肌缺血缺氧會不同程度地導致舌血流灌注量降低、流速減慢，即舌微循環障礙表現為瘀血舌。黃淑田等[20]認為心臟功能的改變是BNP變化的主要因素，高血容量導致心室外周血管阻力升高引起后負荷增加；長期高血容量可引起心肌重構，進一步刺激BNP的分泌。且大量臨床研究發現BNP與左心室射血分數有一定程度負相關，即BNP越高，左心射血分數降低。故機體缺血缺氧，血液黏稠度增加，左心射血分數降低均可能是BNP水平升高多表現為瘀血舌的內在機制。

綜上所述，瘀血舌伴齒痕與MHD患者并發心衰聯系密切，可以作為MHD患者并發心衰潛在危險的一項外在判定指標。即MHD患者若出現瘀血舌伴齒痕，表明體內可能存在水鈉潴留、容量負荷過重，有發生急性心衰的可能。提示幫助臨床醫師及時篩查心衰相關指標和修改透析方案，如增加脫水量或增加透析頻次，要求患者嚴格限水限鹽，動員家屬管理患者飲食情況，加強個體化宣教，將透析健康宣教提到人人自覺自律的高度，從而避免急性心衰的發生，減少透析患者病死率。

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