抗D免疫球蛋白在Rh陰性血型孕產婦中的應用效果

張京 盧新 孫璇 潘麗 陳立東

[摘要] 目的 探討注射抗D免疫球蛋白在Rh陰性血型孕產婦中的應用效果。 方法 選擇2016年1月～2017年11月北京市海淀區婦幼保健院共就診119例Rh陰性血型孕產婦，將孕28周自行注射抗D免疫球蛋白的33例孕婦作為抗D免疫球蛋白注射組（實驗組），隨機抽取未注射抗D免疫球蛋白的Rh陰性血型孕婦33例作為對照組。應用戴安娜微柱凝膠抗人球蛋白檢測卡，對Rh陰性血型孕產婦的抗D抗體進行檢測，使用試管法確定RhD血型，兩組數據運用統計學分析其差異性。 結果 實驗組和對照組的產后出血量、新生兒感染，早產、死胎、新生兒貧血比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。分娩方式、新生兒RhD陰性比例、新生兒高膽紅素血癥兩組比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 Rh陰性血型孕產婦注射抗D免疫球蛋白是避免發生同種免疫產生抗D抗體的一種有效的方法，使Rh同種免疫的發生率下降，在我國對孕產婦使用抗D免疫球蛋白的管理有待完善。

[關鍵詞] Rh陰性血型孕產婦；抗D 免疫球蛋白；抗D抗體；新生兒溶血病

[中圖分類號] R714 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（a）-0135-04

[Abstract] Objective To dicuss the application effect of anti-D immunoglobulin on Rh negative blood pregnant women. Methods From January 2016 to November 2017， in Haidian District Maternal and Child Health Care Hospital， 119 pregnant women with Rh negative blood were selected， 33 pregnant women injected with anti-D immunoglobulin by themselves at 28 weeks of pregnancy were as the injected anti-D immunoglobulin group （experiment group）， and 33 randomly selected from 86 pregnant women not received anti-D immunoglobulin were as the control group. The anti-human globulin detection card of Diana microcolumn gel was applied to test the anti-D antibody of the Rh negative blood pregnant women， and the RhD blood type was tested by test tube method， and the difference of two groups were statistically analyzed. Results The postpartum hemorrhage， neonatal infection， premature birth， stillbirth and neonatal anemia of experiment group and control group were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. The mode of delivery， proportion of Rh-negative newborns， neonatal hyperbilirubinemia of two groups were compared， the differences were statistically significant （P < 0.05） Conclusion Injecting anti-D immunoglobulin is an effective way to avoid alloimmunization to produce anti-D antibody， it can reduce incidence of Rh immunosuppression， the management of anti-D immunoglobulin in our country needs to be improved.

[Key words] Rh negative blood group maternal； Anti-D immunoglobulin； Anti-D antibodies； Newborn hemolysis

Rh血型系統目前是紅細胞血型系統中最復雜的一個系統，Rh陰性孕產婦孕育Rh陽性胎兒后，其紅細胞進入母體容易產生免疫性抗體，出現胎兒或新生兒溶血病，癥狀較重，嚴重者甚至發生死胎，或發生膽紅素腦病。本研究通過分析北京市海淀婦幼保健院（以下簡稱“我院”）RhD陰性孕婦的相關數據，總結33例Rh陰性孕產婦注射抗D免疫球蛋白后的妊娠結局以及新生兒的臨床表現，分析注射抗D免疫球蛋白在Rh陰性血型孕產婦中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年11月于我院分娩的30 163例孕婦中，119例為Rh陰性血型孕婦，年齡23～42歲，平均（31.69±3.67）歲，平均孕齡為（38.24±2.16）周，初產婦72例（60.5%），經產婦47例（39.5%），妊娠次數1～3次，1例發生不良妊娠結局，其余母嬰均平安出院。33例孕婦在孕28周檢測抗D抗體陰性，于孕28周自行注射RhoGAM300 μg（1500 U），注射1周內檢測抗D抗體，顯示弱陽性，提示預防注射成功，作為抗D免疫球蛋白注射組（實驗組）。實驗組孕婦年齡27～43歲，11例孕婦是二次及以上妊娠，8例陰道分娩，3例剖宮產。119例Rh陰性血型孕婦中，未注射抗D免疫球蛋白的Rh陰性血型孕婦86例，隨機抽取33例未注射抗D免疫球蛋白的Rh陰性血型孕婦作為對照組，年齡24～39歲，13例二次及以上妊娠，9例陰道分娩，5例剖宮產（其中1例孕婦3次妊娠）。兩組孕婦年齡、孕產次、孕齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

119例Rh陰性血型孕婦中有33例自愿選擇孕28周檢測抗D抗體，結果陰性后于28周內自行注射RhoGAM300 μg（1500 U）。注射一周內檢測抗D抗體，顯示弱陽性，提示預防注射成功。實驗室人員對每個實驗組的孕婦逐一進行隨訪：因北京市市屬醫療機構尚無明文規定可以進行疫苗的采購和注射，Rh陰性血型孕婦注射的疫苗均為自己選擇，大多數來自香港，一部分自行在藥店購買，一部分網購，生產商及批號不詳，但銷售渠道管理正規，疫苗冷鏈合格，質量優良。本組33例孕產婦注射后未見不良反應發生。

1.3 觀察指標及檢測方法

1.3.1 準備工作 兩組孕婦均使用EDTA 抗凝的真空采血管抽取靜脈血5 mL，經3000 r/min離心5 min，離心后血樣分為上層血漿和下層壓積紅細胞。測定抗D抗體使用上清的血漿，測定RhD抗原使用下層壓積紅細胞，用生理鹽水配置2%～3%紅細胞懸液。

1.3.2 血型檢測 檢查RhD血型使用常規試管法。使用試劑為RhD抗血清（法國DIAGAST公司）。步驟：取小試管用記號筆標記，加RhD單克隆抗血清1滴，再加2%～3%受檢者紅細胞鹽水懸液1滴，混勻。3200～3400 r/min離心60 s。

1.3.3 抗D抗體檢測 用戴安娜間接抗人球凝膠檢測卡進行抗D抗體的檢測。使用試劑：RhD抗原陽性標準紅細胞，戴安娜微柱凝膠抗人球蛋白檢測卡。微柱凝膠試劑卡的準備：步驟是用記號筆標記戴安娜微柱凝膠抗人球蛋白檢測卡，先加入50 μL RhD抗原陽性標準紅細胞，再加入患者血漿25 μL，37℃孵育15 min，使用戴安娜專用離心機，1100 r/min離心9 min，觀察結果。

1.4 判定標準

1.4.1 血型檢測結果判斷 輕搖試管，觀察結果：如受檢管紅細胞凝集，即表示陽性；受檢管紅細胞不凝集，即表示陰性。

1.4.2 抗D抗體檢測結果判斷 紅細胞完全沉降到微柱凝膠試劑卡膠底部，在凝膠管底部形成紅細胞扣，為抗D抗體陰性。紅細胞凝集塊位于凝膠表面或凝膠中，為抗D抗體陽性。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 15.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實驗組和對照組的分娩方式、新生兒RhD陰性血型、新生兒高膽紅素血癥，以及產后出血量的比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。實驗組和對照組的新生兒感染、新生兒貧血、早產、死胎的比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

Rh血型系統目前是紅細胞血型系統中最復雜的一個系統，是繼ABO血型后臨床上最重要的血型系統，其中D抗原性是最強的，確定Rh陽性的標準是檢測到RhD抗原[1]。我國因超過90%的人口為漢族，其D陰性率為0.3%～0.4%，遠低于白人和黑人的15%和5%[2]，此次研究目標是2016年1月～2017年11月產前檢查至分娩均在北京市海淀區婦幼保健院完成的Rh陰性血型孕婦，共計119例，同期孕婦總數為30 163名，D陰性率為0.39%，和上述的我國D陰性率大數據一致。Rh陰性血型孕婦如果孕育Rh陽性的胎兒，胎兒紅細胞進入母體而產生免疫性抗D抗體[3]，出現嚴重的胎兒或新生兒溶血病。Rh血型不合溶血病主要發生在Rh血型陰性孕婦再次妊娠Rh陽性胎兒的時候，極少發生在第一胎[4]。并且隨著妊娠次數的增加，胎兒發生溶血的機會越來越大。有研究表明隨著妊娠時間的增長，孕婦血中RhD抗體的數量也會越來越多。有學者認為隨著妊娠次數和時間和增多[5]，胎兒紅細胞進入母體的數量會增加，孕婦循環中胎兒紅細胞的出現率在妊娠早期是6%～7%，妊娠晚期會達到30%左右。

本次研究的數據篩選自119例Rh陰性血型孕婦，其中33例注射抗D 免疫球蛋白的Rh陰性血型孕婦作為實驗組，隨機選擇同期未注射抗D免疫球蛋白的Rh陰性血型孕婦33例作為對照組。結果顯示：實驗組和對照組的分娩方式、新生兒RhD陰性血型、新生兒高膽紅素血癥，以及產后出血量的比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。實驗組順利生產的新生兒，無1例產生溶血性黃疸，僅有1例為圍生原因產生的黃疸。對照組有6例發生新生兒高膽紅素血癥，發病率明顯高于對照組高。其中對照組2例為ABO血型不合的溶血性黃疸，有2例為Rh血型不合溶血病導致的黃疸。英國統計學家和遺傳學家費希爾和英國學者雷斯認為Rh血型為3個緊密連鎖的座位所控制3個座位構成1個基因復合體，一共可以構成8種Rh基因復合體：CDE、CDe、CdE、Cde、cDE、cDe、cdE和cde。父母一方是Rh陰性，另一方是Rh陽性時，生出Rh陰性寶寶的機會是3.5%，父母一方是Rh陰性，另一方不知道Rh血型時，生出Rh陰性寶寶的機會是6%[6]，因此新生兒RhD陰性出現的概率的差異無統計學意義。產婦產后出血量、新生兒感染、新生兒高膽紅素血癥、早產、死胎及新生兒貧血等情況，差異無統計學意義（P > 0.05）。

注射抗D免疫球蛋白（RhoGAM）利用被動免疫學說，注射的抗D免疫球蛋白，中和進入母體的D抗原[7]，這是避免發生同種免疫產生抗D抗體的一種有效的方法，使Rh免疫的發生率下降為0.1%。國外很多國家制訂了抗-D免疫球蛋白預防使用指南，強烈推薦在孕28周及產后72 h內注射抗-D免疫球蛋白進行免疫預防[8]，其中用藥指征必須是Rh陰性血型的孕婦，注射前必須證實抗D抗體檢測陰性[9]。該方法在國外已經開展多年，并取得顯著的效果。國外研究報道，在未經胎母出血檢測的RhD陰性孕婦，接受抗-D免疫球蛋白治療后的研究中，法國的同種異體免疫的發病率小于0.28%，英國的同種異體免疫的發病率為0.32%，加拿大的一個非隨機研究結果是0.18%。但仍有一部分在接受免疫預防后失敗的病例[10]。按照抗-D免疫球蛋白預防使用指南應在檢測胎母出血量的情況下，必須嚴格控制抗D免疫球蛋白的用量。抗-D免疫球蛋白為血液制品，貯存條件為2～8℃冷藏、冷鏈運輸，若貯存運輸過程不符合條件，藥品質量難以保證。因此，英國血液學標準委員會（BCSH）在2014年發布了抗-D免疫球蛋白的預防使用指南，建議繼續做胎母出血檢測。由于Rh血型不合HDN病情多較嚴重，死亡率或致殘率相對較高，而目前我國尚無母嬰Rh血型不合HDN的預防措施，更無相關國家指南，故英國血液學標準委員會（BCSH）的指南或可成為我們學習和借鑒之范本[11]。在美國約67%的醫院實驗室采用美國血庫協會（AABB）技術手冊的方法，標準給出抗-D免疫球蛋白的用量。這些并未在國內開展，在我國Rh血型陰性者尚未被納入高危管理，對孕產婦使用抗D免疫球蛋白的管理有待完善。目前在海淀婦幼保健院接診的33例注射抗-D免疫球蛋白的孕婦，符合用藥指征，注射時間用藥：在孕28周注射1次，分娩后新生兒檢驗為Rh陽性，產婦于產后72 h內再注射1次，有指南指導：產后的注射應越早越好[12]。

目前，產后出血仍占據我國產婦死亡原因的首位[13]，Rh陰性血型作為最重要的稀有血型，血源來源非常珍貴，輸血的問題給產后出血搶救增加了難度[14]。因此，對RHD陰性同時抗D抗體也陰性的孕婦首先要宣教疾病的相關知識，肌肉注射抗D免疫球蛋白，預防初發的免疫[15]，還要提高對血源緊張的認識。所有Rh陰性血型孕婦均應到有搶救條件的醫院分娩，提前做好備血。盡可能降低孕婦發生大出血的可能，嚴防備不到血的風險。曾有報道一例Rh陰性血型孕婦做手術時大出血，死亡的原因竟然是沒有提前備血。市衛生行政部門現高度重視此問題，制訂了有關Rh陰性血型患者的備血、輸血制度。因此，在我院建卡產檢的Rh陰性血型孕婦，我們都建議孕婦提前住院，如果存在產后出血的高危因素，血庫需提前和市中心血站取得聯系，準備庫存血，保證血源供給的及時和有效。另外，Rh陰性血型孕婦分娩時要積極處理第三產程，盡可能減少出血機會，并嚴格掌握輸血指征[16]。建議在婚前教育中加強宣教，Rh陰性婦女應有計劃的妊娠，盡量減少妊娠次數，如必須終止妊娠，也應盡量在妊娠早期，以減少血中Rh抗體的產生。過去曾分娩過Rh不合新生兒溶血病的婦女，在體內抗D抗體處于較高水平時，不適宜即可懷孕，否則胎兒會出現嚴重的胎內貧血兒導致死亡[17] 。對未婚女性和育齡婦女，盡量減少血制品的使用，如果必須使用，應輸ABO和Rh系統均同型的血制品，以降低圍生兒Rh溶血病的發生率[18]。對所有孕婦，尤其是有妊娠史、輸血史、死胎及新生兒溶血史的孕婦，Rh血型系統的篩查必須盡量選擇精確的方法，并在孕期加強監護，必要時抽臍血檢查，在有適應證時給予血漿置換、宮內輸血等綜合治療[19]，建議醫院針對稀有血型的產科出血建立搶救預案，Rh（D）陰性血型患者剖宮產術中成分式自體輸血的使用，經證實安全性良好，值得在臨床推廣應用[20]。

綜上所述，RhD陰性血型孕婦容易出現胎兒或新生兒溶血病，癥狀較重，病程急，因此接種抗-D免疫球蛋白的措施是預防RhD同種免疫的必不可少的手段。Rh陰性血型孕婦血源寶貴，分娩時應該積極處理第三產程，盡可能減少出血機會，并嚴格掌握輸血指征，安全合理用血，保證產婦安全，提高圍生兒的存活率和生存質量。

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