抽動障礙患兒食物不耐受干預情況分析

金媛， 黃燕， 崔振澤

抽動障礙是發病于兒童和青少年時期的一種神經精神性疾病[1]，主要表現為不自主的，反復、快速、無目的，一個或多個部位肌肉的運動性抽動和(或)發聲性抽動。國內外研究發現，抽動障礙發病年齡有提前的趨勢，發病率逐年增加[2-5]，引起抽動障礙的病因及發病機制尚不明確。通過臨床觀察發現，抽動障礙患兒常伴過敏性疾病，如果禁食或少食不耐受食物，其抽動的癥狀也會隨禁食或少食不耐受食物時間的延長而逐漸好轉，甚至部分患兒可完全緩解。食物不耐受是由IgG介導的遲發型免疫反應，發病機制目前尚不完全清楚，可能和免疫反應、酶及微量元素缺乏等諸多因素有關，可累及全身多系統，具有起病慢、臨床表現缺乏特異性，不容易發現敏感食物的特點，病情往往遷延不愈[6-8]。經研究發現，食物不耐受的累計敏感度與總IgG測定呈正相關，通過食物sIgG抗體測定可以判定人體是否對食物不耐受產生病變，并依據結果禁食或少食不耐受食物，阻止病情進展，進而提高患兒生活質量甚至痊愈[9-10]。因此，本研究以2015年4月至2017年1月在大連市兒童醫院就診的抽動障礙患兒為觀察對象，通過檢測食物sIgG，并依據結果進行飲食干預，探討抽動障礙與食物不耐受的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年4月至2017年1月大連市兒童醫院兒?？崎T診及變態反應門診收治的抽動障礙患兒32例為研究對象，其中男24例，女8例；年齡3～11歲，平均年齡(6.66±2.46)歲；合并濕疹10例，過敏性鼻炎8例，食物或藥物過敏5例，蕁麻疹3例，哮喘史1例。

1.2 診斷標準 參照《抽動穢語綜合征和抽動障礙相關臨床指南》中抽動障礙的診斷標準[11-12]。

1.3 納入標準 (1)符合抽動障礙的診斷標準；(2)年齡3～11歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)舞蹈癥、癲癇中的肌陣攣發作類型和其他椎體外系疾??；(2)合并其他精神類疾病者如多動注意缺陷障礙、強迫癥等；(3)近半個月全身或局部使用糖皮質激素、免疫抑制劑、抗組胺藥物者；(4)先天性免疫缺陷性疾病者；(5)近2周應用多巴胺受體阻滯劑、α2受體激動劑、單胺能拮抗劑等西藥治療者。

1.5 方法

1.5.1 食物過敏原特異性IgG抗體檢測 抽取抽動障礙患兒靜脈血3 mL，分離血清，于-20 ℃冰箱密閉冷凍保存，集中進行食物sIgG抗體水平檢測。采用酶聯免疫吸附法(ELISA)進行14項食物sIgG水平的檢測，采用美國BIOMERICA公司生產的食物sIgG抗體檢測試劑盒(酶聯免疫法EIA-FIGG-14)。由專人嚴格按試劑盒說明書操作，并按說明書規定的食物sIgG抗體水平分為4級，0級:IgG<50 U/L為陰性，1+級:IgG 50～100 U/L為輕度敏感，2+級:IgG 101～200 U/L為中度敏感，3+級:IgG>200 U/L為重度敏感。

1.5.2 抽動障礙患兒的飲食干預 選取食物sIgG陽性的30例抽動障礙患兒，依據是否進行食物干預分為飲食干預組(10例)及非飲食干預組(20例)。飲食干預組患兒依據食物sIgG的陽性結果分級，制定飲食干預計劃，嚴格控制飲食。具體方法如下：(1)禁食時間：1+級食物：禁食3個月；≥2+級食物：禁食6個月，禁食期間可選用其他替代食品。(2)輪替方法：輪替是指間隔一段時間后重新食用。1+級食物:禁食3個月后，進行飲食輪替；≥2+級食物:禁食6個月后復查，根據結果回報進行下一步飲食輪替計劃。如多項食物sIgG陽性，需更改烹調習慣，同時進行飲食輪替。

1.6 觀察指標 血清食物sIgG抗體；臨床總有效率。

1.7 臨床療效評價 依據耶魯綜合抽動嚴重程度量表[13]評定兩組患兒1個月、3個月及6個月抽動障礙的嚴重程度，觀察抽動障礙癥狀緩解的有效率。嚴重程度分級包括輕度：<25分，中度：25～50分，重度：>50分。而臨床療效判斷依據每個患兒根據隨訪后所評估分數計算，治愈(減分率100%)、顯效(減分率60%～99%)、好轉(減分率30%～59%)、無效(減分率<30%)。有效：治愈、顯效，無效：好轉、無效。

1.8 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計學處理，計數資料采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 抽動障礙患兒血清食物sIgG抗體檢測 32例患兒行血清食物sIgG抗體檢測，陽性患兒30例，占93.4%。1種食物特異性IgG陽性者4例(13.3%)，2種食物特異性IgG陽性者16例(53.3%)，3種食物特異性IgG陽性者2例(6.7%)，4種及以上食物特異性IgG陽性者8例(26.7%)。

2.2 14種常見食物的不耐受情況 見表1。

2.3 兩組患兒實施飲食干預計劃后臨床效果測評比較 兩組緩解率6個月為最高，實施飲食干預計劃后1、3、6個月兩組緩解率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 14種常見食物的不耐受情況[n(%)]

表2 兩組患兒實施飲食干預計劃后臨床效果測評比較[n(%)]

3 討論

抽動障礙作為一種發病于學齡前和學齡期的一種常見的神經心理障礙性疾病，給患兒及其家庭帶來了嚴重的困擾，本研究對32例抽動障礙患兒的年齡及性別觀察結果顯示，患兒的平均年齡為(6.66±2.46)歲，男女之比3∶1，提示患兒的年齡多為學齡期及學齡前期，與文獻報道結果一致[1，4-5，14-16]，提示兒科醫務工作者在臨床工作中要密切關注這一時期兒童的神經心理健康。

由于引起抽動障礙的原因及發病機制目前尚不明確，給臨床診治帶來明顯的困難，許多學者從遺傳因素，腦結構異常，腦功能障礙引起的神經遞質失衡，免疫功能異常，血鉛升高，微量元素失衡，心理和環境因素等多種角度進行研究，但目前為止仍然沒有滿意的答案[17-18]。我們日常臨床工作中發現抽動障礙患兒常伴有變態反應性疾病，并且禁食或少食敏感食物后抽動癥狀明顯好轉，針對這一現象我們進行了研究。在符合抽動障礙納入標準的32例患兒中，合并變態反應疾病的占59.4%，其中合并一種變態反應疾病的為21.1%，合并兩種及以上變態反應疾病的為78.9%。最常見的變態反應性疾病為濕疹，其次為過敏性鼻炎。Chang等[19]研究發現抽動障礙患兒常伴有濕疹、過敏性鼻炎、過敏性結膜炎、哮喘等過敏性疾病，本組患兒變態反應性疾病種類與文獻相近。Yuce等[20]研究也發現，約50%的Tourette綜合征和(或)強迫障礙患兒患有過敏性疾病，而Tourette綜合征組患兒常合并過敏性鼻炎，強迫障礙患兒更多的合并濕疹，其對照組患兒僅有20%患過敏性疾病，與本組患兒種類相同但合并過敏性疾病的發病率略有差異，考慮是否與地區差異有關，尚需進一步研究。對32例抽動障礙患兒進行血清食物sIgG的檢測，陽性為30例，陽性率高達 93.4%，遠高于英國過敏協會于2008年統計的人群食物不耐受陽性率45%[21]，提示食物不耐受和抽動障礙的發生可能有一定的關系。食物不耐受是人體免疫系統過激反應的一種，食物進入消化系統經消化酶的作用后，轉化為可以為人體利用的氨基酸、甘油和單糖，為機體的生長發育提供所需要的能量[22]。當人體對某種食物和(或)成分的消化酶缺乏或不足時，使這種食物無法完全被消化吸收，其形成的中間產物被人體作為外來物而產生的過渡保護性免疫反應，產生食物特異性IgG抗體及其抗原抗體復合物，引起血管組織發生炎性反應，出現全身各個系統相應的臨床疾病，主要有濕疹、蕁麻疹、腹脹、腹瀉、腹痛、潰瘍、腸易激綜合征、鼻炎、慢性咳嗽、支氣管哮喘、血尿、蛋白尿、頭痛和偏頭痛、眩暈、焦慮等多部位多系統疾病[23-24]。本組患兒食物特異性IgG陽性率由高到低依次為牛奶、雞蛋、面、西紅柿。牛奶及雞蛋為兒童主要常見攝入飲食，而此類動物來源的高蛋白能夠耐受食品的烹飪過程如加工、加熱的破壞，而兒童消化系統功能相較成人不完善，不能完全消化腸道內大分子蛋白質，使其保有較強的免疫原性，容易引起各組織不耐受[25]。而食物不耐受可導致患兒出現頭痛、偏頭痛、焦慮等神經系統疾病[23-28]，甚至為孤獨癥的發病原因之一。一些學者認為孤獨癥患兒存在胃腸功能紊亂癥狀，腸道生態平衡被破壞，腸內消化大分子蛋白(谷蛋白、酪蛋白)的能力下降，產生神經毒性物質，改變神經功能出現孤獨癥，但禁食某些敏感食物，癥狀有所好轉[29]。抽動障礙的共患病的出現諸如注意缺陷多動障礙、強迫障礙、睡眠障礙、情緒障礙及其他心理行為問題[7，14]可能與孤獨癥有相似的地方，所以合并食物不耐受的抽動障礙患兒臨床出現抽動癥狀可能和腸道內未完全分解的蛋白質所導致的一系列免疫反應導致的神經損壞有關。有研究提示抽動障礙患兒在巨細胞病毒等腸道病毒感染后抽動癥狀出現或原有癥狀加重[15,17]；而長期的食物不耐受對兒童免疫系統方面造成的影響包括對巨細胞病毒和EB病毒的易感性增加，從而對兒童免疫系統造成一定影響[6]；從以上文獻推測，食物不耐受可能導致抽動癥狀出現或原有癥狀加重。本研究依據檢測結果針對相應的不耐受食物進行了食物干預，并進行1個月、3個月、6個月的隨訪，結果顯示隨著時間的延長，抽動癥狀的緩解率逐步提高，尤其是經過6個月的飲食干預時間。經確切概率法檢驗兩組緩解率差異無統計學意義，可能與本研究入組患兒過少有關。

綜上所述，抽動障礙與變態反應性疾病之間可能有一定的關聯，食物不耐受可能是引起抽動障礙的原因之一，飲食干預對抽動癥狀的緩解有一定的效果。今后尚需結合食物組sIgE檢測，擴大樣本量，進而全面了解兒童抽動障礙發生發展與食物之間的關系。

[1] 劉智勝.兒童抽動障礙診斷要點[J].中國實用兒科雜志，2012，27(7):481-485.

[2] Lanzi G, Zambrino CA, Termine C,et al. Prevalence of tic disorders among primary school students in the city of Pavia, Italy[J]. Arch Dis Child，2004，89(1):45-47.

[3] 鄭榮遠,金嶸,徐惠琴,等.溫州地區7～16歲中小學生抽動障礙的現況調查[J].中華流行病學雜志,2004，25(9):17-19.

[4] 冷麗梅,衣明紀,張柱海.萊陽市城鄉4～16歲兒童抽動障礙現狀調查[J].社區醫學雜志,2012,10(7):3-6.

[5] 劉玲,江志貴,李微,等.順德龍江地區小學生抽動障礙流行病學調查及其與微量元素的關系[J].中國當代兒科雜志,2013,15(8):657-660.

[6] 莊瑩,林志輝.食物不耐受及與消化系統疾病關系的研究進展[J].國際消化病雜志,2012,32(5):292-295.

[7] Fischer R, McGhee JR, Vu HL, et al. Oral and nasal sensitization promote distinct immune responses and lung reactivity in a mouse model of peanut allergy[J].Am J Pathol，2005，167(6):1621-1630.

[8] 劉小娟,竺婷婷,曾蓉,等.兒童食物不耐受臨床分析[J].中國當代兒科雜志,2013,15(7):550-554.

[9] Malbec O, Daeron M. The mast cell IgG receptors and their roles in tissue inflammation[J]. Immunol Rev，2007，217:206-221.

[10]Averbeck M, Gebhardt C, Emmrich F，et al.Immunologic principles of allergic disease[J].J Dtsch Dermatol Ges，2007，5(11):1015-1028.

[11]Kurlan R.Handbook of Tourette's syndrome and related tic and behavioral disorders[M].2nded.New York:Maecel Dekker，2005:155-171.

[12]Leckman JF, Riddle MA, Hardin MT, et al. The Yale Global Tic Severity Scale: initial testing of a clinician-rated scale of tic severity[J]. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，1989，28(4):566-573.

[13]Roessner V, Rothenberger A, Rickards H,et al. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders[J]. Eur Child Adolesc Psychiatry，2011，20(4):153-154.

[14]Cath DC, Hedderly T, Ludolph AG, et al. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part I: assessment[J]. Eur Child Adolesc Psychiatry，2011，20(4):155-171.

[15]劉永翼，鄭毅，韓書文，等.北京市大興區6～16歲中小學生抽動障礙的現況調查[J].中華精神科雜志，2009，42(4):231-234.

[16]周敏杰, 沈瑛, 盧娜,等.兒童抽動障礙46例臨床動態腦電圖分析[J].中國中西醫結合兒科學, 2015,7(6):589-590.

[17] 石森.抽動障礙的發病機制及治療[J].國際精神病學雜志，2014，41(3):164-167.

[18]劉智勝.兒童抽動障礙的研究現狀與進展[J].臨床兒科雜志，2009，27(11):1098-1100.

[19]Chang YT, Li YF, Muo CH, et al.Correlation of Tourette syndrome and allergic disease: nationwide population-based case-control study[J]. J Dev Behav Pediatr，2011，32(2):98-102.

[20]Yuce M, Guner SN, Karabekiroglu K, et al. Association of Tourette syndrome and obsessive-compulsive disorder with allergic diseases in children and adolescents: a preliminary study[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2014，18(3):303-310.

[21]Baenkler HW.Salicylate intolerance: pathophysiology, clinical spectrum, diagnosis and treatment[J]. Dtsch Arztebl Int，2008，105(8):137-142.

[22]趙德育.兒童變態反應性疾病[J].實用兒科臨床雜志， 2010， 25(21):1609-1610.

[23]王燕，王偉，周靜，等.食物不耐受與全身各系統相關性疾病關系研究進展[J].齊魯醫學雜志，2014，29(4):367-370.

[24]韓煦，常艷敏.食物不耐受的研究進展[J].醫學綜述，2012，18(7):1043-1045.

[25]Han Y, Kim J, Ahn K. Food allergy[J]. Korean J Pediatr，2012，55(5):153-158.

[26]謝志賢，劉倩.食物不耐受與相關性疾病[J].中華內科雜志，2006，45(2):150-151.

[27]黃蓉，劉志強，段榮.食物不耐受與兒童相關性疾病的研究進展[J].實驗與檢驗醫學，2010，28(3):257-258.

[28]李艷華，李中原，李巖梅，等.兒童食物不耐受312例臨床分析[J].感染、炎癥、修復，2016，17(3):157-160.

[29]李素水，賈美香，孫志剛，等.禁食敏感食物對孤獨癥譜系障礙患者的臨床療效研究[J].國際精神病學雜志，2015，42(1):23-26.