圍絕經(jīng)期一日門診藥學(xué)服務(wù)模式探討

奚 鑫，杜 倩，黃貴麗，柏占鋒，宋 義，劉松青

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院藥劑科，重慶 401120)

圍絕經(jīng)期是指女性卵巢功能逐漸衰退，從有生育力過(guò)渡到無(wú)生育力的過(guò)程，部分女性會(huì)出現(xiàn)因體內(nèi)激素減少所導(dǎo)致的一系列癥狀，如月經(jīng)紊亂、潮熱出汗、血管舒縮功能障礙、神經(jīng)精神癥狀、骨質(zhì)疏松、心血管疾病、老年癡呆等。預(yù)計(jì)到2030年我國(guó)50歲以上的婦女將達(dá)2．8億[1]，因此，開(kāi)展圍絕經(jīng)期保健工作，促進(jìn)圍絕經(jīng)期女性健康，延緩老年疾病的發(fā)生，是醫(yī)務(wù)工作者勢(shì)在必行的工作。藥學(xué)服務(wù)(pharmaceutical care，PC)[2]經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，越來(lái)越完善。我院開(kāi)展中心制診療模式，由醫(yī)生、藥師、營(yíng)養(yǎng)師、音樂(lè)心理治療師、護(hù)士等人員組成圍絕經(jīng)期特殊一日門診（簡(jiǎn)稱一日門診）治療團(tuán)隊(duì)，為圍絕經(jīng)期女性提供多學(xué)科的全面和個(gè)體化診療與保健服務(wù)，提高圍絕經(jīng)期女性的生活質(zhì)量。本研究中結(jié)合我院一日門診的藥師實(shí)踐情況，探討深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(簡(jiǎn)稱新醫(yī)改)形勢(shì)下藥師應(yīng)如何開(kāi)展圍絕經(jīng)期患者一日門診藥學(xué)服務(wù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一日門診藥學(xué)服務(wù)模式

1．1 團(tuán)隊(duì)組成和職責(zé)

參加一日門診的藥師須是主管藥師職稱以上并長(zhǎng)期在臨床一線工作的臨床藥師，需著裝整齊、佩戴胸卡。熟練掌握圍絕經(jīng)期性激素替代治療藥物與老年女性常見(jiàn)疾病治療藥物的相關(guān)信息，包括藥代動(dòng)力學(xué)、藥物效應(yīng)學(xué)、適應(yīng)證、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等。藥師主要職責(zé)是對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，提高患者自我管理能力。目前，我院由2名臨床藥師出診一日門診，以“A”“B”角互補(bǔ)，以確保一日門診順利進(jìn)行。

1．2 藥學(xué)服務(wù)流程

參照美國(guó)藥學(xué)服務(wù)模式[3]和北京大學(xué)第一醫(yī)院（簡(jiǎn)稱北醫(yī)一院）更年期門診藥學(xué)服務(wù)模式[4]，結(jié)合我院就診的重慶地區(qū)女性個(gè)體特點(diǎn)與疾病特征等，制訂藥學(xué)服務(wù)工作流程，見(jiàn)圖1。

1．3 藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容

1．3．1 開(kāi)診前準(zhǔn)備

患者在婦科門診預(yù)約參加一日門診，預(yù)約成功的患者加入微信管理群，藥師以微信群告知參加一日門診的相關(guān)注意事項(xiàng)，告知患者就診前需要準(zhǔn)備正在服用的藥品清單，包括藥品通用名、用法用量等。

1．3．2 基本信息登記

就診時(shí)，藥師指導(dǎo)患者填寫“圍絕經(jīng)期門診藥物治療指導(dǎo)表”（簡(jiǎn)稱指導(dǎo)表），包括患者姓名、年齡、聯(lián)系方式、文化程度、既往病史、用藥史、近期肝腎功能檢查、用藥疑問(wèn)及對(duì)本次藥學(xué)服務(wù)的評(píng)價(jià)。

圖1 藥學(xué)服務(wù)工作流程

1．3．3 用藥適宜性與依從性評(píng)估

根據(jù)患者填寫的指導(dǎo)表內(nèi)容，對(duì)每個(gè)患者目前的用藥進(jìn)行重整，避免無(wú)適應(yīng)證用藥、重復(fù)用藥、錯(cuò)誤用藥、藥物相互作用，保證患者用藥的安全性和合理性，使用藥符合自身疾病特點(diǎn)。對(duì)需長(zhǎng)期服藥的患者進(jìn)行依從性評(píng)估。用藥依從性直接決定藥物療效，所以提高患者用藥依從性是藥師參與一日門診的重點(diǎn)工作。采用國(guó)際通用的 Morisky－Green(MG)標(biāo)準(zhǔn)[5]，詢問(wèn)患者4個(gè)問(wèn)題:“您是否有忘記服藥？您是否不注意服藥？您是否自覺(jué)癥狀改善時(shí)，停止服藥或減少服藥？自覺(jué)服藥后癥狀變嚴(yán)重，您是否曾停止服藥？”判斷其藥物治療的依從性。回答為“是”記為“1”，回答為“否”記為“0”，最后累計(jì)總分。分?jǐn)?shù)越高，依從性越差，4分即為依從性不佳。對(duì)依從性差、用藥品種多的患者進(jìn)行重點(diǎn)用藥指導(dǎo)。

1．3．4 用藥宣教

藥師在一日門診開(kāi)診前進(jìn)行用藥教育需求調(diào)查，發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期女性用藥特點(diǎn)為：部分女性知識(shí)有限，不具備獨(dú)立判斷用藥是否適宜的能力，且易受醫(yī)藥廣告或周圍人的不適當(dāng)建議影響，尤其缺乏對(duì)性激素藥物治療必要性的認(rèn)知，多數(shù)處于抗拒、排斥的狀態(tài)。因此，一日門診的藥學(xué)服務(wù)針對(duì)目標(biāo)人群的以上特點(diǎn)，設(shè)置了用藥科普教育與一對(duì)一用藥教育。一日門診的整體設(shè)置中包括藥師集中授課時(shí)間與一對(duì)一用藥教育時(shí)間。藥師通過(guò)多媒體方式集中授課，向患者開(kāi)展合理用藥的科普講座，提高患者自我藥療能力。講授內(nèi)容包括常見(jiàn)口服藥的服藥時(shí)間與注意事項(xiàng)、常見(jiàn)藥品不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施、強(qiáng)調(diào)慢性疾病藥物治療依從性的重要性，以及性激素藥物的相關(guān)介紹等。

關(guān)于服藥時(shí)間，向患者介紹空腹、隨餐、飯后、早晨及睡前服藥的意義與相應(yīng)的常見(jiàn)藥物，如阿卡波糖隨第一口飯嚼碎服用、黃體酮需空腹服用等；特殊服藥方法的藥物，如阿侖膦酸鈉須在早晨第1次進(jìn)食、喝飲料或者服用其他藥物治療之前的0．5 h，用白開(kāi)水送服，并在服藥后至少30 min內(nèi)，需站立或坐直，以避免藥片對(duì)食管產(chǎn)生不良反應(yīng)。性激素藥物重點(diǎn)介紹藥物使用的適應(yīng)證、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)、藥物相互作用、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，告知患者臨床常用性激素復(fù)方制劑的正確使用方式，并向患者解釋性激素和植物藥治療的適用人群和方案優(yōu)缺點(diǎn)，以及性激素治療的隨訪方案、監(jiān)測(cè)指標(biāo)。告知患者常見(jiàn)藥品不良反應(yīng)及相應(yīng)的處理措施，并要求患者首次使用藥品前熟讀藥品說(shuō)明書，以了解服用藥物的基本信息。

一對(duì)一用藥教育的目的是針對(duì)患者個(gè)體化用藥的指導(dǎo)。根據(jù)患者用藥的適宜性、安全性與依從性，告知其選藥是否符合個(gè)體疾病特征及用藥的注意事項(xiàng)，包括服藥時(shí)間與療程、療效與安全性監(jiān)測(cè)指標(biāo)、可能發(fā)生的不良反應(yīng)等。對(duì)個(gè)別用藥復(fù)雜、依從性差、病情控制不佳、合并多種疾病的患者重點(diǎn)進(jìn)行用藥宣教，并書寫用藥教育清單交予患者，將其納入重點(diǎn)隨訪對(duì)象。

1．3．5 隨訪與評(píng)估

整理資料，明確隨訪對(duì)象[4，6]：1)采用性激素替代治療的患者，按照相關(guān)指南要求的隨訪周期與項(xiàng)目進(jìn)行隨訪，并評(píng)估治療方案的療效、患者依從性，收集藥品不良反應(yīng)信息；2)合并多種疾病且用藥復(fù)雜（≥5種）的患者，定期隨訪，評(píng)價(jià)療效和安全性；3)發(fā)生藥品不良反應(yīng)的患者，隨訪至藥品不良反應(yīng)結(jié)局明確；4)依從性差的患者，重點(diǎn)進(jìn)行用藥教育，并定期隨訪；5)通過(guò)微信群，隨時(shí)解答患者用藥過(guò)程中的疑惑，不定期分享合理用藥宣傳資料。

2 一日門診藥學(xué)服務(wù)效果

目前，一日門診共接診約100例患者，并實(shí)現(xiàn)了按人次收取藥學(xué)服務(wù)費(fèi)。藥師對(duì)所有用藥患者提供用藥指導(dǎo)，糾正用藥誤區(qū)和盲區(qū)。1)糾正患者對(duì)性激素認(rèn)識(shí)的誤區(qū)：通過(guò)患者填寫的“指導(dǎo)表”，了解到圍絕經(jīng)期女性普遍對(duì)性激素使用存在抵觸心理，認(rèn)為性激素類藥物會(huì)導(dǎo)致身體依賴、內(nèi)分泌紊亂、增加體質(zhì)量、增加?jì)D科腫瘤疾病的風(fēng)險(xiǎn)等，從而不愿服用性激素類藥物。藥師通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外臨床研究文獻(xiàn)、大樣本數(shù)據(jù)分析[7－8]，用通俗易懂的方式解答患者用藥疑惑，告知其性激素治療的必要性，如何控制性激素使用的風(fēng)險(xiǎn)等。對(duì)性激素存在誤區(qū)的患者進(jìn)行隨訪，目前接受激素治療的女性，圍絕經(jīng)期癥狀得到良好控制。2)提高患者用藥依從性：藥師在用藥咨詢過(guò)程中發(fā)現(xiàn)一些慢性疾病患者對(duì)長(zhǎng)期用藥的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，依從性差導(dǎo)致疾病反復(fù)不易控制，如高血壓患者血壓控制平穩(wěn)后自行停藥，導(dǎo)致血壓波動(dòng)幅度大，進(jìn)而認(rèn)為藥物無(wú)效，反復(fù)更換藥物。藥師對(duì)這些患者進(jìn)行依從性評(píng)價(jià)，提示其依從性極差。因此，針對(duì)高血壓病因、對(duì)機(jī)體危害、藥物使用的重要性、治療目標(biāo)等方面進(jìn)行重點(diǎn)教育，讓患者意識(shí)到規(guī)律服藥的重要性，后期隨訪患者均能規(guī)律服藥，達(dá)到理想治療效果。3)微信群解答用藥疑惑：2例圍絕經(jīng)期女性，因不愿使用性激素，給予莉芙敏片每次1片，每日1次，口服治療；隨訪發(fā)現(xiàn)服藥2周后，自覺(jué)癥狀無(wú)改善，停用莉芙敏片。藥師告知患者莉芙敏片至少要服用4周才能起效，12周為1個(gè)療程，建議患者規(guī)律服藥，避免隨意停藥導(dǎo)致更年期癥狀的加重及其他不良影響，后期隨訪患者依從性良好。

3 討論

3．1 藥師參與圍絕經(jīng)期門診的必要性

目前，我國(guó)門診藥學(xué)服務(wù)主要集中在慢病管理、疼痛管理、抗凝管理等方向[9]。婦產(chǎn)兒方向、外科的門診藥學(xué)服務(wù)很少涉及。藥學(xué)服務(wù)在各專業(yè)、人群的發(fā)展差異較大，李琳琳等[10]調(diào)研認(rèn)為，我國(guó)藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容涉及廣度與深度有待提高。2015年重慶市城區(qū)婦女圍絕經(jīng)期綜合征的流行病學(xué)調(diào)查分析（n ＝ 1 680）[11]，93．51%女性發(fā)生了圍絕經(jīng)期綜合征，需要藥物治療。北醫(yī)一院一項(xiàng)調(diào)研（n＝375）[12]發(fā)現(xiàn)，更年期女性用藥主要涵蓋降糖藥、性激素、調(diào)脂藥、骨質(zhì)疏松治療藥物、精神障礙治療藥物、降壓藥和植物藥等。患者用藥種類較多，需要藥師對(duì)患者用藥進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，所以藥師參與圍絕經(jīng)期門診是必要的。在新醫(yī)改形勢(shì)下的今天，門診藥學(xué)服務(wù)尤其需要醫(yī)藥工作者重視與投入，以提升藥師價(jià)值，保障民眾用藥安全。

3．2 圍絕經(jīng)期門診藥學(xué)服務(wù)的現(xiàn)狀

我國(guó)已有部分三甲醫(yī)院開(kāi)設(shè)更年期門診，但主要為醫(yī)師、護(hù)士聯(lián)合。有報(bào)道顯示，開(kāi)展包括藥學(xué)服務(wù)的更年期／圍絕經(jīng)期聯(lián)合門診的醫(yī)院有北醫(yī)一院和四川省人民醫(yī)院（簡(jiǎn)稱四川省院）。北醫(yī)一院更年期聯(lián)合門診[4]也為一日門診形式，藥學(xué)服務(wù)以集中授課與一對(duì)一用藥教育形式為主；四川省院更年期聯(lián)合門診形式為醫(yī)師與藥師聯(lián)合坐診，當(dāng)日患者隨時(shí)就診，由藥師對(duì)就診患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)。

兩家醫(yī)院均有較成熟的更年期門診藥學(xué)服務(wù)模式，各有特色。一日門診形式為多學(xué)科醫(yī)藥護(hù)團(tuán)隊(duì)合作，提前招募患者，對(duì)其進(jìn)行圍絕經(jīng)期相關(guān)疾病、用藥、營(yíng)養(yǎng)與保健教育。一日門診的形式以保健宣教為主，患者可獲得更為全面的疾病信息與保健知識(shí)，但需主辦方有較強(qiáng)的組織策劃能力，且為保障服務(wù)質(zhì)量，每次開(kāi)診需限制參與人數(shù)。四川省院的更年期聯(lián)合門診形式更為靈活，可在聯(lián)合門診當(dāng)日診治更多患者，以疾病診治為主，但在保健宣教方面較為欠缺。北醫(yī)一院為我國(guó)最早開(kāi)設(shè)更年期／圍絕經(jīng)期一日門診的醫(yī)院，我院在其服務(wù)模式基礎(chǔ)上進(jìn)行了更適宜重慶地區(qū)圍絕經(jīng)期女性的服務(wù)。包括科普宣教更為大眾化，一對(duì)一教育更為精細(xì)化，增加音樂(lè)心理師幫助患者舒減心理壓力，通過(guò)微信等網(wǎng)絡(luò)手段進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)等相應(yīng)措施。

3．3 藥師參與圍絕經(jīng)期門診的前景

圍絕經(jīng)期女性人群數(shù)量龐大，且大多數(shù)人需要藥物治療[1，11]。藥師參與一日門診，是一種創(chuàng)新的門診藥學(xué)服務(wù)模式，作為治療團(tuán)隊(duì)的一員，應(yīng)充分發(fā)揮藥師的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高患者依從性，保障安全、有效、合理地使用藥物，進(jìn)而改善圍絕經(jīng)期女性的生活質(zhì)量。同時(shí)，也有利于藥師把工作重心從原來(lái)的保障藥品供應(yīng)慢慢轉(zhuǎn)向?yàn)橐曰颊邽橹行牡乃帉W(xué)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)藥師自身的專業(yè)價(jià)值，這也是適應(yīng)醫(yī)改新形勢(shì)下的必然改變。

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