中醫截斷扭轉法治療腎綜合征出血熱的臨床效果研究*

徐如龍 江一平 李曉玲 陳宏義

（1江西省南昌市第九醫院 南昌330002；2江西省中醫院 南昌330006）

江西省是腎綜合征出血熱（HFRS）重疫區，發病率最高的地區為宜春地區[1]。近年來，發病病例分布在歷年低發地區[2]，男性發病人數明顯高于女性，農民或民工病例占多數[3]。目前，全程接種率不高[4]，若能幫助患者由發熱期直接進入多尿期，對縮短病程及改善預后具有極為重要的意義。急癥具有發展快、變化速、來勢兇、病勢重、威脅大等臨床特點。急癥的表現在于“急”，因此治療手段要求“速”。大膽使用截斷方藥，救急截變，快速控制病情，阻止疾病的發展蔓延，在急癥治療學上具有重要的指導意義。本研究所采用的協定方源于清瘟敗毒飲，經過多年的臨床使用，證明效果顯著。本研究旨在觀察截斷扭轉法治療腎綜合征出血熱（發熱期）的臨床效果，并分析該法對淋巴細胞亞群變化的影響。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年11月～2017年6月我院收治的80例腎綜合征出血熱伴有發熱（發熱期）且中醫臨床癥狀體征分級評分等級為輕癥的住院患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組40例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1 兩組一般資料比較

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1.2 西醫疾病診斷標準 根據《傳染病學》第7版制定。（1）有明確感染病原體。（2）具有傳染性。（3）具有流行病學特征-傳染源、傳播途徑和人群易感性。（4）有發熱及出血的臨床表現，主癥：發熱，頭痛，眼眶痛，腰身痛，面紅目赤，胸部潮紅，便秘，小便短赤，皮膚黏膜出血點或瘀斑等；兼癥：咳嗽，咽痛，口渴，納差，惡心嘔吐，呃逆，四肢濕冷等。（5）實驗室檢查：尿中出現蛋白；白細胞總數升高，出現異型淋巴細胞，血小板數下降，發熱后期及低血壓期血液濃縮，血紅蛋白增高；血特異性抗原或核酸檢測陽性。具備第4項，第5項前2條；或第4項，第5項第3條均可確診。

1.3 中醫證候診斷及評分標準 參照《中醫診斷學》第7版制定。氣營兩燔證：高熱或潮熱，口渴，面紅目赤，皮膚黏膜出血點增多，隱有瘀斑，煩躁不安，神志恍惚，腹痛便秘，舌質紅或紅絳，苔黃或黃燥，焦黑，脈數或細數。中醫臨床癥狀體征評分分級標準：發熱（正常0分，發熱惡寒2分，高熱不惡寒4分，身灼熱、壯熱不退6分）；頭痛（無0分，輕微2分，頭重痛4分，頭痛如劈6分）；出血（無明顯出血0分，皮膚斑疹透發2分，衄血、咯血、便血等各種出血癥4分，肌膚斑疹、全身出血6分）；嘔吐（無0分，惡心時吐、進食尤甚2分，嘔不能飲食4分）；小便（正常0分，小便短赤2分，尿赤而見尿膜4分，尿少尿閉6分）；神昏譫語（無0分，偶爾出現2分，經常出現4分）；驚厥（無0分，時發驚厥2分）；舌象（正常0分，舌邊紅、苔白干或黃2分，舌紅或紅絳、苔黃4分，舌質淡紅或萎縮6分）；脈象（正常0分，脈浮數或濡數2分，脈數或脈細數4分，脈微欲絕6分）。輕癥（型）0～22分，重癥（型）23～46分。

1.4 治療方法

1.4.1 西醫組 采用西醫治療。主要包括：控制感染，給予利巴韋林10 mg/（kg·d）；減輕外滲，給予復方氯化鈉注射液1 000～2 000 ml/d，靜脈滴注；改善中毒癥狀，物理降溫為主，忌用退熱藥；預防DIC，給予低分子右旋糖酐，靜滴，以降低血液黏滯性。

1.4.2 中西醫組 在西醫治療的基礎上加用中醫藥治療至熱退24 h。給予協定方治療，組方為：生石膏30 g，生地 18 g，麥冬 15 g，水牛角粉 1.8 g（沖服），黃連 9 g，丹皮 9 g，赤芍 12 g，玄參 12 g，連翹 12 g，梔子 12 g，黃芩 12 g，知母 15 g，竹葉 9 g，炙甘草 15 g。煎服（或鼻飼），1 d內分次服完，1劑/d。

1.5 觀察指標 （1）體溫：每8小時檢測1次；（2）癥狀：2 次 /d，病情變化隨時觀察；（3）體征：2 次 /d，病情變化隨時觀察；（4）動態觀察和檢測的實驗室指標：治療前及第3、6、9天時的血常規、尿常規、肝腎功能、心肌酶譜、電解質和凝血功能等六項指標；（5）免疫學指標：CD3、CD4和 CD8；（5） 中醫癥狀體征評分；（6）重型轉歸情況；（7）退熱時間：體溫＜37.4℃，且持續24 h及以上定為退熱；（8）出血時間：血小板恢復正常的時間；（9）腎功能恢復時間。

1.6 安全性評價 輕中度藥物不良反應：藥物過敏反應（胃腸道反應，血常規變化，肝功能損害，精神系統障礙）；嚴重藥物不良反應主：過敏性休克，嚴重消化道癥狀，轉氨酶升高3倍以下，急性腎功能衰竭，精神錯亂，自殘。

1.7 統計學處理 數據處理采用SAS9.2統計學軟件，計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher's精確概率法，計量資料以表示，采用t檢驗，對連續性指標組間比較成組t檢驗或Wilcoxon檢驗，對偏態分布計量指標采用中位數（P25～P75）表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組中醫臨床癥狀體征評分比較 入組時，兩組中醫臨床癥狀體征評分相比較，差異無統計學意義，P＞0.05；第 3、6、9 天時，中西醫組中醫臨床癥狀體征評分明顯低于西醫組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組中醫臨床癥狀體征評分比較（分）

2.2 兩組重型轉歸情況比較 第3天時，中西醫組的未有重型轉歸例數明顯多于西醫組，差異有統計學意義，P＜0.05；第6天和第9天時，兩組的未有重型轉歸例數相比較，差異無統計學意義，P＞0.05。見表3。

表3 兩組重型轉歸情況比較[例（%）]

2.3 兩組退熱評分及退熱時間比較 入組時，兩組退熱評分相比較，差異無統計學意義，P＞0.05；第3天時，中西醫組退熱評分明顯低于西醫組，差異有統計學意義，P＜0.05；第6天和第9天時，兩組退熱評分均為0，差異無統計學意義，P＞0.05。中西醫組退熱時間明顯短于西醫組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表4。

表4 兩組退熱評分及退熱時間比較

2.4 兩組出血情況比較 入組時，兩組血小板水平相比較，差異無統計學意義，P＞0.05；第3天、第6天和第9天時，中西醫組血小板水平要明顯高于西醫組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表5。出血時間3 d內、6 d內及9 d內比較，中西醫組患者均明顯優于西醫組，差異顯著有統計學意義，P＜0.01。見表6。

表5 兩組血小板水平比較（×109/L）

表6 兩組出血時間比較[例（%）]

2.5 兩組腎功能情況比較 入組時，兩組的尿素氮和肌酐水平相比較，差異無統計學意義，P＞0.05；第3、6、9天時，中西醫組的尿素氮和肌酐水平均明顯低于西醫組，差異有統計學意義，P＜0.05。中西醫組腎功能恢復時間明顯短于西醫組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表 7。

表7 兩組的腎功能情況比較

2.6 兩組淋巴細胞亞群水平比較 入組時，兩組CD3、CD4、CD8百分比和 CD4/CD8相比較，差異無統計學意義，P＞0.05；西醫組CD4數值在治療前后無明顯變化，差異無統計學意義，P＞0.05；其他各指標在治療后均明顯改善，差異均有統計學意義，P＜0.05；中西醫組CD3治療前后無明顯變化，差異無統計學意義，P＞0.05；其他各指標在治療后均明顯改善，差異均有統計學意義，P＜0.05；且除CD3外，中西醫組其他各指標治療后的改善程度優于西醫組，差異均有統計學意義，P＜0.05。見表8。

表8 兩組淋巴細胞亞群比較

2.7 兩組不良反應發生情況比較 中西醫組及西醫組均無1例嚴重藥物不良事件發生，中西醫組有2例出現輕微胃腸道反應（惡心及嘔吐）；兩組均無病死病例和并發癥發生。

3 討論

流行性出血熱在中醫學上屬于“溫病”范疇，患者常有短暫的衛分證或直接進入氣營兩燔的病證特點。傳統認為“衛之后方言氣，營之后方言血”，該病初期階段會出現發熱，頭痛，臉部、頸部和上胸部發紅，眼結膜充血和皮膚黏膜瘀斑等典型的氣營兩燔表現，周仲瑛教授認為，本病發熱期的基本病機即為氣營兩燔[5]。該病往往會直接演變成氣分證或氣營兩燔證，初期以清熱涼營法干預是治療的關鍵，治法得當，可截斷病情，縮短病程[6]。姜春華教授主張“急癥創快速截斷”，截斷疾病的發展蔓延，以提高療效，縮短病程。把“先證而治”與“截斷扭轉”的思路結合起來，運用于溫病急癥與重病沉疴的治療中，對指導臨床有重要意義。

流行性出血熱往往衛分證短暫，會迅速傳入氣分，導致衛氣同病證、氣營兩燔證，氣營兩燔為其病理特征。中藥制劑中，清瘟敗毒飲有解熱、抗菌和抗病毒等藥理作用，治療流行性出血熱等感染性疾病的療效顯著[7]。有報道稱，HFRS發熱期患者的CD3+T淋巴細胞百分比、CD4+T淋巴細胞百分比和CD4+/CD8+比值明顯低于健康對照組，CD8+T淋巴細胞百分比明顯高于健康對照組[8]。HFRS患者在發熱期CD4+T細胞比率已顯著下降，CD8+T細胞比率顯著升高，CD4+/CD8+比值顯著下降并倒置，至低血壓期和少尿期達極值[9]。HFRS患者各病期淋巴細胞亞群比例嚴重失衡，動態檢測淋巴細胞亞群有助于疾病的分期、治療和預后進行判斷[10]。膿毒癥患者CD4+/CD8+比值例減少，膿毒癥患者存在T淋巴細胞和單核細胞免疫功能抑制，加重了病情，細胞免疫功能紊亂和抗炎反應優勢可能是導致膿毒癥發生、發展的重要原因[11]。腎綜合征出血熱伴發熱患者多存在全身炎癥反應綜合征（SIRS），易出現膿毒癥，中西醫結合治療膿毒癥能顯著降低病死率，而減少多器官功能障礙綜合征（MODS）膿毒性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的發生是降低死亡率的關鍵，所以截斷膿毒癥向重度膿毒癥方向發展是防治膿毒癥的首要策略[12]；中醫藥在治療膿毒癥中發揮了重要的作用，運用中醫理論與現代方法相結合是防治膿毒癥的優勢途徑。

本研究中所采用的協定方基于清瘟敗毒飲，針對氣營兩燔基本病機，方中重用石膏直入胃經，使其敷布于十二經，退其淫熱；配知母、甘草，乃取法白虎湯，意在清熱保津；佐以黃連、犀角、黃芩泄心肺火于上焦；丹皮、梔子、赤芍泄肝經之火；黃連、黃芩、梔子共用，為仿黃連解毒方義，意在通瀉三焦火熱；犀角、生地、赤芍、丹皮相配，即犀角地黃湯之成方，是為清熱解毒、涼血散瘀而設，配清氣法以治氣血兩燔之證；連翹、玄參解散浮游之火；生地、知母抑陽扶陰，泄其亢甚之火，而救欲絕之水；竹葉清熱利尿，加麥冬養陰生津；炙甘草調和諸藥，防苦寒傷胃。本研究結果顯示，中西醫組重型轉歸比例、退熱時間、血小板恢復時間、腎功能恢復時間均明顯少于西醫組，差異有統計學意義，P＜0.05，說明該方臨床干預流行性出血熱發熱期效果良好。本研究中西醫組無1例不良事件發生，治療安全性高；兩組均無病死病例和并發癥。中西醫組的CD3治療前后無明顯變化，差異無統計學意義，P＞0.05；其他各指標在治療后均明顯改善，差異均有統計學意義，P＜0.05；且除CD3外，中西醫組的其他各指標治療后的改善程度均優于西醫組，差異均有統計學意義，P＜0.05。說明中西醫結合治療對淋巴細胞亞群干預有效。

溫病學理論的運用在病毒性疾病的治療中充分凸顯了其優勢，包括早期治療予以截斷扭轉，整體觀念，祛邪與扶正相結合和不同時期問病用藥，可有效抑制和清除病毒；把握溫熱病邪耗氣傷陰的特性，清熱保津，可提高人體免疫力[13]。膿毒癥發病急驟，病情危重，進展迅速，預后不良，流行性出血熱也會出現膿毒癥，預防MODS與膿毒性休克的發生也是降低死亡率的關鍵，所以應在膿毒癥初期截斷其病勢，控制失控的炎癥反應、阻斷炎癥介質產生的“瀑布效應”，防止發生惡化，是膿毒癥治療的要旨[12]。中醫藥對病毒感染性疾病等外感發熱的作用是肯定的，在人類繁衍的歷程中會有新的病原微生物不斷出現，產生新的疾病，對付這些疾病，中西醫結合是重要的治療手段。

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