雙側去骨瓣減壓開顱術治療重癥對沖性顱腦損傷療效觀察

趙云棟

（河南省許昌市立醫院ICU科 許昌461000）

重癥對沖性顱腦損傷是由暴力直接作用于對沖部位所造成的腦損傷，臨床主要表現為意識障礙、瞳孔散大、頭痛、嘔吐等癥狀，嚴重者可合并腦水腫、腦挫裂傷、顱內血腫，具有較高的致殘率和致死率。目前，臨床上主要采用手術清除血腫、降低顱內壓等方法治療對沖性顱腦損傷。常規單側大骨瓣減壓術治療重癥對沖性顱腦損傷，可降低顱內壓，但患者多伴有腦腫脹，術中易出現急性腦膨出等并發癥，安全性較低。研究認為[1～2]，對急性顱腦損傷行雙側去骨瓣減壓開顱術治療，可有效降低顱內壓，且并發癥較少。本研究旨在探討雙側去骨瓣減壓開顱術對重癥對沖性顱腦損傷患者術后顱內壓及GOS評分的影響。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1～11月我院重癥對沖性顱腦損傷患者72例為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，各36例。對照組男21例，女15例；年齡 23～58歲，平均年齡（40.25±8.74）歲；車禍傷 29例，高空墜落傷5例，跌打傷2例。觀察組男22例，女 14例；年齡 24～57歲，平均年齡（40.69±8.37）歲；車禍傷28例，高空墜落傷6例，跌打傷2例。兩組患者性別、年齡、致傷原因等一般資料比較無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。研究經許昌市立醫院醫學倫理委員會批準。均經頭顱CT或MRI確診，符合重癥對沖性顱腦損傷相關診斷標準；家屬均知曉本次研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均進行頭顱CT或MRI檢查，判斷病情嚴重程度，根據需求給予甘露醇治療。對照組采用單側大骨瓣減壓術，患者取頭高腳低位，氣管插管全麻，常規消毒鋪巾，術中保持骨窗最大為12 cm×12 cm，清除顱內血腫組織，降低顱內壓。觀察組采用雙側去骨瓣減壓開顱術，患者取頭高腳低位，氣管插管全麻，常規消毒鋪巾，手術切口起自顴弓上耳屏至中線旁，向前延伸至前額發際。骨窗前至額極，后至乳突前方，肌皮瓣翻轉至前方下側，暴露額顳頂區，骨窗最大為15 cm×12 cm，減壓窗盡量低至顱中窩底，完全清除顱內血腫、出血灶、壞死組織，并放置引流管，減張縫合硬腦膜。對側根據顱內壓高低設計骨瓣大小，手術操作方法同上。兩組術后均給予脫水、利尿藥物，降糖、降壓治療，重度昏迷患者予以亞低溫治療，可切開氣管，確保通氣順暢。

1.3 療效標準 恢復良好：顱內壓接近受傷前，可正常生活；輕度殘疾：顱內壓穩定，存在殘疾，可獨立生活；重度殘疾：顱內壓穩定，有重度肢體功能障礙，生活無法自理；植物生存：僅存在睜眼等最小反應；死亡。總有效率=（輕度殘疾+恢復良好）/總例數×100%[3]。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組患者臨床療效。（2）觀察術前、術后1周兩組患者顱內壓。（3）采用GOS評分（格拉斯哥預后評分）評估術前、術后1周兩組患者的預后情況，評分越高，說明預后效果越好。（4）觀察兩組患者并發癥發生率，包括腦膨出、顱內感染、切口疝及再出血。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，進行t檢驗，計數資料用百分比表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組，P＜0.05，差異具有統計學意義。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組顱內壓比較 術前，兩組顱內壓比較無顯著性差異，P＞0.05；術后1周，兩組顱內壓均較術前降低，且觀察組低于對照組，P＜0.05，差異具有統計學意義。見表2。

表2 兩組顱內壓比較（mm Hg，）

表2 兩組顱內壓比較（mm Hg，）

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2.3 兩組GOS評分比較 術前，觀察組GOS評分為（1.37±0.42）分，對照組GOS評分為（1.45±0.39）分，組間比較無明顯差異（t=0.838，P＞0.05）；術后 1周，觀察組GOS評分為（4.13±0.74）分，對照組為（3.24±0.62）分，觀察組GOS評分高于對照組，差異具有統計學意義（t=5.531，P＜0.05）。

2.4 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，P＜0.05，差異具有統計學意義。見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

重癥對沖性顱腦損傷多為頭顱顳側或枕頂部出現減速傷，與前中顱底發生碰撞，引起腦組織挫傷。臨床治療以手術清創、清除血腫、降低顱內壓等為原則。單側大骨瓣減壓術為臨床治療重癥對沖性顱腦損傷的常用術式，但所開骨窗較小，無法完全清除血腫，且術中丘腦、腦橋藍斑核等部位易受到損傷，影響治療效果。有研究發現[4]，單側開顱去骨瓣減壓術治療重度顱腦損傷時，兩側半腦壓力不均衡，易導致顱內壓升高，清除血腫或剪開硬腦膜時，顱內壓變化會增加腦組織再次損傷風險。故如何降低顱內壓，保護腦組織是影響重癥對沖性顱腦損傷患者預后的重要因素。

陳偉等[5]研究表示，雙側開顱去骨瓣術治療重度顱腦損傷致雙側瞳孔散大患者，可降低其顱內壓，減少患者死亡率。有研究提出[6]，對重癥對沖性顱腦損傷患者行雙側去骨瓣減壓手術治療，可有效降低患者顱內壓，改善預后。本研究中，觀察組治療總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。說明雙側去骨瓣減壓開顱術治療重癥對沖性顱腦損傷療效顯著。分析其原因可能為：（1）雙側減壓術手術視野較大，可徹底清除顱內血腫及壞死腦組織，改善腦脊液循環，促進腦血管血液回流。（2）盡早行雙側減壓術可減輕周圍血管神經壓力，避免發生腦組織缺血缺氧及灌注損傷。（3）雙側減壓術可根據腦損傷情況開窗，有助于防止腦中線移位，減輕腦干受壓，保持兩側半腦顱內壓平衡。郭永祥等[7]研究顯示，雙側去骨瓣減壓術治療重癥對沖性顱腦損傷，可減少中線位移，縮小對側血腫厚度。顱內壓快速升高是造成患者殘疾或死亡的重要原因，手術過程中若一側壓力較高，而另一側壓力較低，高壓側腦組織會凸向低壓側，腦組織可能發生二次損傷。重癥對沖性顱腦損傷患者兩側腦組織受壓不均、損傷不一致，雙側去骨瓣減壓開顱術治療時，可選擇嚴重側行去大骨瓣減壓，較輕側行去骨瓣減壓，從而保持兩側顱內壓平衡，提高手術效果，減少患者殘疾率和死亡率。

本研究結果顯示，術后1周觀察組顱內壓低于對照組，GOS評分高于對照組（P＜0.05）。說明雙側去骨瓣減壓開顱術治療重癥對沖性顱腦損傷，可有效降低患者顱內壓，提高GOS評分。觀察組并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。說明雙側去骨瓣減壓開顱術治療重癥對沖性顱腦損傷，可減少患者并發癥發生率。綜上所述，應用雙側去骨瓣減壓開顱術治療重癥對沖性顱腦損傷效果顯著，安全性較高，值得臨床推廣應用。

[1]吉健勇,洪良春.不同手術治療方法對急性顱腦損傷的療效對比研究[J].西南國防醫藥,2016,26(7):754-756

[2]郭永祥,孫霞.三種術式對重癥對沖性顱腦損傷術后對側血腫厚度及中線位移程度的影響[J].海南醫學院學報,2015,21(5):667-669

[3]向飛,汪逵,鄧民強.顱內壓監測對重型顱腦損傷患者治療和預后影響的前瞻性研究[J].臨床急診雜志,2015,16(1):32-34,38

[4]崔守章,王輝,張麗.開顱去骨瓣減壓術對重度顱腦損傷患者血流動力學與預后的影響[J].河北醫藥,2015,37(18):2789-2791

[5]陳偉,王冰.雙側開顱去骨瓣術對重度顱腦損傷致雙側瞳孔散大的療效影響[J].貴州醫藥,2016,40(9):949-951

[6]邱鋒,蔡佩浩,費智敏,等.預見性雙側平衡去骨瓣減壓術與分次雙側去骨瓣減壓術的臨床對比[J].河北醫學,2016,22(10):1668-1670

[7]郭永祥,孫霞.三種術式對重癥對沖性顱腦損傷術后對側血腫厚度及中線位移程度的影響[J].海南醫學院學報,2015,21(5):667-669