關于不同穿刺間隙腰硬聯合麻醉的剖宮產麻醉效果分析

盧濱　盧智歡

【摘要】 目的：分析不同穿刺間隙腰硬聯合麻醉的剖宮產麻醉效果。方法：2015年2月-2017年6月，選擇腰硬聯合麻醉剖宮產的產婦104例，根據孕婦的入院時間分組，L2～3組52例經L2～3間隙穿刺，L3～4組52例經L3～4間隙穿刺。對比睡眠質量、麻醉效果及麻醉不良反應、新生兒窒息情況。結果：L3～4組硬膜外夜間覺醒次數、入睡情況、總體睡眠質量評分低于L2～3組，差異有統計學意義（P<0.05），L3～4組與L2～3組睡眠深度、覺醒再入睡、夜間環境噪音評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。L3～4組麻醉良好率92.31%，低于L2～3組的100%，差異有統計學意義（P<0.05）。L3～4組麻醉不良反應發生率、新生兒窒息發生率分別為15.38%、1.92%，與L2～3組的26.92%、3.85%比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：L2～3、L3～4間隙穿刺各有利弊，L3～4穿刺麻醉不良反應發生率更低，L2～3間隙穿刺麻醉效果更好，同時能夠改善睡眠質量。

【關鍵詞】 剖宮產； 腰硬聯合麻醉； 穿刺間隙

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.3.020 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）03-0039-02

剖宮產是一種處理困難難產的重要手術，主要針對合并妊娠期高血壓疾病、巨大兒、前置胎盤、嚴重骨盆狹窄的對象，近年來在我國因社會大眾對剖宮產的認識明顯提升，剖宮產率呈下降趨勢[1]。腰硬聯合麻醉是剖宮產麻醉首選方法，meta分析顯示其肌松效果、運動組織恢復效果、低血壓預防方面效果優于硬膜外麻醉，同時不會增加不良妊娠發生風險[2]。腰硬聯合麻醉剖宮產的麻醉效果影響因素較多，其中穿刺間隙選擇是主要影響因素之一，在過去針對不同穿刺麻醉的研究集中在麻醉質量評價上。但對于剖宮產術的對象而言，麻醉的效果評價還需要深入探討其對產后恢復、母兒接觸影響，有報道顯示部分產婦在剖宮產后，會出現腰背痛等不適感，睡眠質量受到影響，進而影響母乳喂養等活動開展，影響產婦產褥期恢復。本次研究選擇2015年2月-2017年6月腰硬聯合麻醉剖宮產產婦104例，對比L2～3間隙、L3～4間隙穿刺的麻醉效果與術后睡眠質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月-2017年6月腰硬聯合麻醉剖宮產的產婦入組。納入標準：（1）擇期剖宮產產婦；（2）ASA Ⅰ～Ⅱ期；（3）體重60～90 kg；（4）年齡20～40歲；（5）足月，單胎；（6）初產；（7）無心腦血管疾病；（8）無腰硬聯合麻醉禁忌證；（9）產科合并癥，如妊娠期糖尿病、胎盤早剝、胎盤前置等；（10）胎兒異常，先天缺陷。排除標準：（1）嚴重的心肺疾病；（2）麻醉平面超過T4；（3）ASA Ⅲ～Ⅳ期。研究經醫院倫理委員會批準。產婦及其家屬簽署知情同意書。入選104例，根據孕婦的入院時間分組。L2～3組52例，年齡（28.4±1.6）歲，身高（164.4±3.5）cm，體重（73.7±5.6）kg，胎齡（39.0±1.3）周。L3～4組52例，年齡（28.2±1.5）歲，身高（163.5±3.2）cm，體重（74.4±5.1）kg，胎齡（38.6±1.5）周。兩組對象年齡、身高、體重、胎齡差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

所有產婦都無術前用藥、常規禁食8 h、禁飲4 h。入室后，開放上肢靜脈，麻醉前20 min輸注6%羥乙基淀粉擴容。平時體位術床上5 min，監測血壓、脈搏血氧飽和度等指標。測量3次，取平均值等指標。而后右側臥位，打開腰硬聯合麻醉穿刺包、碘伏消毒穿刺點周圍皮膚，范圍15 cm以上，消毒3次，鋪設無菌洞巾，抽取2%利多卡因，10%注射液稀釋為0.5%的布比卡因備用，2%利多卡因穿刺逐層浸潤麻醉，破皮厚穿刺硬膜，見腦脊液流出，向蛛網膜下腔注入0.5%布比卡因，速度0.2 ml/s，置入硬膜外導管，固定硬膜外導管。平臥，傾斜手術床15°，吸氧。L2～3組經L2～3穿刺。L3～4組經L3～4組穿刺。

1.3 觀察指標

麻醉不良反應發生情況，包括低血壓、呼吸困難、惡心嘔吐、腰背痛等。新生兒不良妊娠結局發生情況，如新生兒窒息等。兩組產婦產后住院期間日均睡眠質量量表（Richards-Campbell Sleep Questionnaire，RCSQ）評分。

1.4 評價標準

1.4.1 麻醉效果評價 良好：阻滯效果良好，無不適，手術順利；有效：有輕微的不適，輕度牽拉反射，可配合手術；差：肌肉松弛效果差，牽拉疼痛明顯，需要輔助鎮定、鎮痛藥物。

1.4.2 RCSQ 合計6條目，客觀評價測量睡眠深度、睡眠潛伏期、重回入睡、夜間覺醒、睡眠質量，1個主觀噪音評價。采用VAS視覺模擬評分法，0分表示睡眠最差，10分表示睡眠最好。

1.5 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 住院期間睡眠質量

L3～4組夜間覺醒次數、入睡情況、總體睡眠質量評分低于L2～3組，差異有統計學意義（P<0.05），L3～4組與L2～3組睡眠深度、覺醒再入睡、夜間環境噪音評分比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 麻醉效果

L3～4組麻醉良好率低于L2～3組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 麻醉不良反應、新生兒窒息

L3～4組與L2～3組麻醉不良反應發生率、新生兒窒息發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

本次研究顯示，L2～3間隙穿刺、L3～4間隙穿刺腰硬聯合麻醉進行剖宮產，各有優劣。麻醉中間隙穿刺部位對睡眠深度、覺醒再入睡、夜間環境噪音影響不顯著（P>0.05）。研究顯示，L3～4組硬膜外夜間覺醒次數、入睡情況、總體睡眠質量評分更低。原因比較復雜：一方面，椎管內麻醉會引起交感神經節纖維的阻滯，導致相應區域動、靜脈血管擴張，導致動脈血管擴張，導致外周阻力下降，容易出現心臟灌流異常，心率加快，應激水平上升[3-5]。另一方面，容易出現麻醉藥物殘留，麻醉不良反應，不適感增強，則會影響睡眠的質量。

從麻醉效果來看，L3～4組麻醉的良好率92.31%，低于L2～3組的100%（P<0.05），提示L3～4麻醉效果更差，這可能與未能T6硬膜外用藥，從而對T6段上的神經段的麻醉效果并不理想[6]。

從麻醉不良反應以及新生兒窒息情況來看，L3～4組麻醉不良反應合計發生率（15.38%）與L2～3組差異不顯著（P>0.05），從具體的表現來看，L3～4低血壓發生率相對較低。其他研究也得出類似的結論，L2～3間隙穿刺低血壓發生率可達到20%～50%，而L3～4穿刺可下降半數以上[7-8]。本次研究中納入對象剔除了有心血管疾病對象，納入標準比較嚴格。對于剖宮產而言，腰硬聯合麻醉的低血壓發生影響因素較多，與液體輸入量、產婦的體位、腰麻藥的給藥量與給藥速度、預防性應用血管活性藥物等因素有關，這些因素都得到有效的控制，兩組輸液量控制、體位管理達到較高的水平[9]。藥麻后低血壓的產生究其根本原因在于麻醉后血管擴張效應導致血容量相對不足，采用L2～3的麻醉效果更好，血管擴張效應的范圍更廣，作用更強，故容易導致血容量下降，從而導致低血壓的發生[10]。

由此可見，L2～3、L3～4間隙穿刺各有利弊，L3～4穿刺麻醉不良反應發生率更低，L2～3間隙穿刺麻醉效果更好，穿刺間隙影響麻醉效果，麻醉效果與低血壓發生是一致的，效果越好，則血管擴張效應越強，發生低血壓風險越高[11-12]。L3～4穿刺還可以改善產婦的睡眠的質量，可能與不適感較弱有關，使產婦獲益。

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（收稿日期：2017-01-02）