早期持續性腎臟替代對心力衰竭合并急性腎損傷的干預效果

趙苗茁，張雪娟

心力衰竭是各種心臟病進行性發展的最終階段，其患病人數隨著我國心血管病發病率的增高有不斷增加的趨勢［1］。心力衰竭患者由于泵功能下降導致腎血流量減少，腎素血管緊張素醛固酮系統（RAAS）的激活又進一步影響了腎臟的血流灌注，因此，急性腎損傷（Acute renal injury，AKI）是心力衰竭的常見并發癥［2］。持續性腎臟替代治療即連續性血液凈化（continuous blood purification，CBP）技術在危重癥患者治療中得到了廣泛的臨床應用，其治療心力衰竭合并AKI也獲得肯定的療效［3］，但是CBP的應用時機尚未達成一致意見。該研究探討了早期CBP對心力衰竭合并AKI的干預效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫院ICU于2015年10月—2017年10月期間收治的80例心力衰竭合并AKI患者為研究對象，其中男48例，女32例；年齡 36～79 歲，平均（69.7±12.6）歲。 急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分平均為（22.3±4.8）分。 納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）符合中華醫學會心血管病分會制定的心力衰竭診斷標準［4］以及2006年急性腎損傷網絡協作組提出的急性腎損傷標準［5］；（3）美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級；（4）接受 CBP 治療；（5）對該研究知情同意。排除標準：（1）合并急性心肌梗死、嚴重心臟瓣膜疾病、心肌炎和心包炎、嚴重心律失常、急性腦卒中、自身免疫性疾病、惡性腫瘤患者；（2）慢性腎臟病終末期腎臟病患者；（3）合并精神疾病及認知功能障礙者；（4）入院24 h內死亡的患者。隨機（根據入院先后順序）分為觀察組與對照組，每組40例，兩組患者臨床資料（年齡、性別、APACHEⅡ評分）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 兩組患者進入ICU后均常規給予吸氧、利尿、營養心肌、多巴胺和（或）多巴酚丁胺提升血壓、硝酸酯類藥物擴血管、洋地黃類藥物強心，以及維持水電解質平衡、糾正酸中毒，必要時給予營養支持、機械通氣支持。同時應用CBP治療，經股靜脈或頸內靜脈置入雙腔透析導管建立血管通路，模式選擇連續靜脈－靜脈血液濾過（CVVH），置換液為成品置換液，血流速度為120～150 ml/min，前稀釋速度2～4 L/h，超濾量及肝素（或枸櫞酸）用量根據具體病情設定，以12～24 h為一個治療周期，根據病情治療3～5次。觀察組早期應用CBP，應用指征為：48 h內出現少尿，但是無高血鉀，血肌酐（Scr）≤200μmol/L；對照組給予晚期應用CBP，應用指征為：≥72 h持續少尿，出現高鉀血癥或者Scr＞200μmol/L。

1.3 觀察指標 比較治療前（入住ICU時）及治療后（治療 7 d 后），兩組患者 Scr、腦鈉肽（BNP）、血清C反應蛋白（CRP）水平，其中血清CRP采用免疫比濁法測定，Scr采用全自動生化分析儀測定，BNP采用放免法測定；同時監測并比較兩組患者血流動力學指標，主要包括平均動脈壓（MAP）、心率（HR），記錄患者APACHEⅡ評分及患者28 d死亡率。

1.4 統計學方法 統計學軟件使用SPSS 21.0，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，兩樣本比較采用t檢驗；計數資料以（%）表示，采用卡方檢驗進行比較，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后Scr、BNP、CRP及APACHEⅡ評分的比較 治療前，兩組患者Scr、BNP、CRP及APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者 Scr、BNP、CRP 及 APACHEⅡ評分較治療前顯著下降，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者治療前后Scr、BNP 、CRP及APACHEⅡ評分的比較（x±s）

2.2 兩組患者血流動力學指標的比較 治療前，兩組患者MAP、HR比較，差異無統計學意義 （P＞0.05）；治療后，兩組患者MAP顯著升高，HR顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 2。

2.3 兩組患者入住ICU時間及28 d病死率的比較

觀察組入住ICU時間為（10.8±3.2）d，明顯短于對照組的 （15.2±4.1）d，差異有統計學意義 （P＜0.05）；觀察組病死7例，病死率為17.50%，對照組病死12例，病死率為30.00%，兩組患者病死率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者血流動力學指標的比較（x±s）

3 討論

失代償性心力衰竭患者血流動力學不穩定，心排血量顯著下降，機體出現鈉水潴留、容量負荷加重，患者RASS系統激活，血液循環及組織中AngⅡ及醛固酮分泌增加，進一步增加了血管外周阻力和心肌能量消耗導致血管收縮；另一方面，心肌組織損傷、壞死時可激活單核巨噬細胞，加重炎癥反應及加速心功能損害［6，7］。上述病理生理過程可造成腎血流灌注減少，腎小球濾過率下降，容易引起AKI甚至多器官功能障礙綜合征等，導致患者死亡。AKI的發生又反過來加重鈉水潴留、RASS系統活性增強以及高鉀血癥，加重心衰而形成惡性循環。研究認為心力衰竭并發AKI，早期如果不能得到有效控制，可轉變成不可逆性損害，嚴重影響患者的預后［8］。

連續性血液凈化技術在危重疾病的救治中得到廣泛的臨床應用，該技術不僅是急慢性腎損傷的腎臟替代治療手段，也是危重癥患者生命支持治療的重要組成部分［8］。CBP最大的優勢在于其血流動力學穩定性較好，可以將循環中潴留的毒素、水分持續緩慢地清除，尤其可以為合并少尿、無尿的AKI患者抗生素應用、營養支持等治療手段的實施提供保障；另一方面，通過較大的濾過膜孔徑及強大的對流作用，可以將包括炎癥介質在內的大量中大分子物質進行有效的清除及吸附，并且有重建免疫穩態的重要作用［9，10］。 近年來，CBP 在多器官功能障礙綜合征合并AKI的治療中取得了確切的臨床療效，但是CBP治療時機一直存在爭議［11］，并且尚缺乏心力衰竭合并AKI采用CBP治療開始時機的相關研究。

BNP是反映心功能受損情況及心力衰竭嚴重程度公認的可靠血清學指標，APACHEⅡ評分直接反映患者的病情嚴重程度，CRP則是臨床應用最廣泛的炎癥指標。該研究結果表明，早期應用CBP治療可以更加有效降低血清炎癥因子水平，改善心功能及腎功能，并且可以改善患者的血流動力學指標，有效改善病情嚴重程度，促進疾病的恢復，從而減少患者住ICU時間。該研究未觀察到早期應用CBP降低患者病死率的作用，可能與該研究納入樣本量較少，且患者病情均較危重、預后不佳有關。

綜上所述，早期應用持續性腎臟替代技術對心力衰竭合并急性腎損傷患者進行干預，可以有效降低血清炎癥因子水平、改善心功能及腎功能，促進疾病的恢復、縮短住ICU時間，值得臨床推廣應用。

［1］潘華良，劉艷梅.慢性心力衰竭患者預后影響因素的調查分析［J］. 中國現代醫生，2015，53（9）：53－55，59.

［2］杜銀科，姚麗.心力衰竭與心腎綜合征［J］.臨床內科雜志，2017，34（9）：593－596.

［3］陳新龍，趙宏勝.連續性血液濾過治療頑固性心力衰竭合并急性腎損傷 16 例臨床觀察［J］. 交通醫學，2011，25（6）：585－586，588.

［4］中華醫學會心血管病分會.慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076－1095.

［5］ RABB H.Immune modulation of acute kidney injury［J］.J Am Soc Nephrol，2006，17（3）：604－606.

［6］吳志國，韓玉剛，李曉峰.慢性心力衰竭患者早期腎損害情況及辛伐他汀的干預作用［J］. 山東醫藥，2013，53（48）：34－36.

［7］袁方，劉華，王雯霞，等.急性失代償性心力衰竭合并急性腎損傷的早期診斷研究［J］.上海交通大學學報（醫學版），2014，34（12）：1771－1774，1779.

［8］張紅，謝蒂立.曲美他嗪對高齡慢性心力衰竭患者腎損傷的保護作用探究［J］.解放軍醫藥雜志，2017，29（11）：69－71.

［9］周瑞祥，戴偉.連續性血液凈化治療危重疾病合并嚴重ARDS的臨床研究［J］. 中國血液凈化，2016，15（8）：396－400.

［10］ WU L，ZHANG P，YANG Y，et al.Long－term renal and overall survival of critically ill patients with acute renal injury who received continuous renal replacement therapy［J］.Ren Fail，2017，39（1）：736－744.

［11］ VINSONNEAU，C，MONCHI，M.Timing of initiation of renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury［J］.JAMA，2016，316（14）：1497－1498.