無阻斷上腔靜脈重建術在復雜縱隔腫瘤外科治療中的應用

倪海峰，羅俊輝，騰倩倩

侵犯上腔靜脈的復雜縱隔腫瘤手術難度大，風險高，完整切除率低，術后復發率高，是復雜縱隔腫瘤外科治療的難點之一。切除、重建受侵的上腔靜脈是可行的治療策略，但面臨術中上腔靜脈阻斷、人工血管置換可能導致不同程度的腦水腫、術后出血、血栓形成等危險并發癥的風險，如何改進以避免這些問題是現今關注的重點。2010年1月—2017年12月，筆者改進手術方法，對11例侵犯上腔靜脈的復雜縱隔腫瘤患者，術中實施無阻斷上腔靜脈切除重建，效果良好。該文通過此組病例對無阻斷上腔靜脈重建在復雜縱隔腫瘤外科治療中的應用進行討論，以期提高手術質量，改善治療效果，延長患者生存期。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取來筆者所在醫院治療的患者22例，男13例，女9例，年齡20～59歲。共同臨床癥狀為咳嗽、胸悶、胸痛、發熱，其中部分病例出現不同程度上腔靜脈綜合征，即伴有顏面部、頸部、上肢水腫或瞼結膜水腫，頸靜脈怒張，胸壁靜脈曲張等體征。CT、MRI平掃診斷為前上縱隔腫塊，增強掃描見上腔靜脈受壓狹窄，三維重建顯示腫塊侵犯壓迫、甚至包繞上腔靜脈，部分病例侵犯壓迫心包、升主動脈、右肺上、下葉等其他組織器官，臨床檢查未發現遠處轉移。術后病理：惡性胸腺瘤12例，胸腺癌6例，惡性畸胎瘤2例，精原細胞瘤1例，癌肉瘤1例，上腔靜脈壁均有不同程度腫瘤浸潤。

1.2 方 法

1.2.1 分組方法 采用隨機數字法將所有病例分為試驗組、對照組各11例。試驗組均在全麻下行無阻斷上腔靜脈切除、人工血管雙側無名靜脈－右心耳、心房吻合術，對照組均在全麻下行上腔靜脈阻斷下上腔靜脈局部切除、人工血管上腔靜脈－右心耳吻合術，所有病例均行縱隔脂肪清掃。

1.2.2 手術方法 采用胸骨正中切口。腫瘤完整切除20例，升主動脈壁、肺門殘留癌組織各1例；同時行右肺上葉切除2例，右肺上葉楔形切除6例，右肺下葉楔形切除1例，左肺上葉楔形切除2例，心包部分切除7例。將腫瘤連同受侵的上腔靜脈一并完全游離，游離左右無名靜脈；心耳鉗鉗夾右心耳，首先將人工血管與右心耳吻合，試驗組保留右無名靜脈血液回流，切斷左側無名靜脈，近心端縫扎，遠心端與人工血管另一端吻合，排氣后恢復左側無名靜脈血流；心耳鉗鉗夾右心房，將人工血管與右心房吻合，保留左無名靜脈血液回流，切斷右側無名靜脈，近心端縫扎，遠心端與人工血管另一端吻合，排氣后恢復右側無名靜脈血流；切斷縫扎上腔靜脈近心端，移除腫瘤。全過程無須阻斷上腔靜脈血流，始終保持腦部的血液回流。對照組阻斷、切斷腫瘤上端上腔靜脈遠心端，近心端切除縫扎，移除腫瘤，將人工血管另一端與上腔靜脈遠心端吻合。

試驗組、對照組分別采用直徑12～14 mm、14～16 mm Gore－tex人工血管，吻合前內部表面以肝素鹽水抗凝，4－0Prolene無創滑線連續外縫合，確保內面光滑，打結前注意充分排氣，漏血處間斷縫合修補。

術前左側頸內靜脈置管，測量術前、術中同側無名靜脈、上腔靜脈阻斷吻合時、關胸前頸內靜脈壓力；術中、術后密切觀察血壓、心率、瞼結膜水腫等反應顱內高壓、腦水腫的指標變化情況，如有顱內高壓、腦水腫表現，術中根據循環狀況酌情給予頭部冰帽，頭高腳低體位，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強龍）、甘油果糖、呋喃苯胺酸（速尿）等藥物腦保護。術后抗凝治療。

1.3 統計學分析 采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析。單側無名靜脈、上腔靜脈阻斷時間、頸內靜脈壓力以均值±標準差（x±s）進行統計；兩因素重復測量方差分析比較組內不同時間點頸內靜脈壓力差異及兩組間靜脈阻斷時間、頸內靜脈壓力差異。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 靜脈阻斷時間及頸內靜脈壓力比較 試驗組兩側無名靜脈分別單獨阻斷，完成兩側吻合的阻斷時間 （23.2±6.3）min；對照組上腔靜脈阻斷時間（21.3±5.9） min。 組間差異無統計學意義（P＞0.05）。與正常人頸內靜脈壓力相比，試驗組術前頸內靜脈壓力（29.1±6.3）cmH2O，與正常人相比已有不同程度的升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；術中同側無名靜脈阻斷后，壓力（36.7±4.6）cmH2O，較術前明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；關胸前頸內靜脈壓力（10.3±3.5）cmH2O，較術前明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05），與正常人頸內靜脈壓力相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組術前頸內靜脈壓力（27.6±8.2）cmH2O，明顯升高，與正常人頸內靜脈壓相比，差異有統計學意義（P＜0.05）；術中上腔靜脈阻斷后，頸內靜脈壓力（48.6±7.3）cmH2O，較術前明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；關胸前頸內靜脈壓力（9.7±2.9）cmH2O，較術前明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05），與正常人頸內靜脈壓力相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組上腔靜脈阻斷時的頸內靜脈壓力（48.6±7.3）cmH2O明顯高于試驗組單側無名靜脈阻斷時的頸內靜脈壓力（36.7±4.6） cmH2O，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 靜脈阻斷時間及頸內靜脈壓力比較

2.2 體征變化及并發癥比較 試驗組單側無名靜脈阻斷時，6例心率有所增快、血壓輕微下降，13例心率、血壓未發生明顯變變化。除2例術前已有瞼結膜水腫外，余病例術畢未有瞼結膜水腫、腦水腫發生；對照組上腔靜脈阻斷時，心率均有所增快、血壓下降，術畢瞼結膜水腫4例，無嚴重腦水腫發生。

試驗組、對照組病例術中、術后無嚴重腦水腫發生，術畢正常蘇醒、脫離呼吸機。1例因術后出現肌無力，延長呼吸機輔助時間，經激素、丙種球蛋白、溴比斯地明等治療后緩解，順利脫機；無人工血管吻合口出血、血栓形成；2例因術前腫瘤壓迫形成右下肺不張，術后出現肺部感染，治療后痊愈；4例出現心率偏快、平臥位呼吸困難現象，考慮為腫瘤對心臟長期壓迫解除后，容量負荷突然增加所致，經心功能支持、利尿等治療后，1～2個月后癥狀逐步緩解消失。

2.3 手術前后CT比較 術前胸部CT：右前上縱隔軟組織塊影，呈分葉狀，大小約8.3 cm×9.1 cm，增強不均勻強化，病灶與升主動脈、右肺動脈、上腔靜脈、左頭臂靜脈關系密切，上腔靜脈受壓，管腔明顯狹窄，雙肺門、縱隔內可見較多紆曲成團的靜脈血管影。見圖1。

術后1年胸部CT：縱隔未見占位，縱隔及雙側肺門未見腫大淋巴結，縱隔大血管及雙側人工血管形態正常。見圖2。

圖1 術前胸部CT

圖2 術后1年胸部CT

3 討論

縱隔腫瘤壓迫、侵犯上腔靜脈后導致上腔靜脈綜合征，往往預后不良，平均生存期3.9個月，繼發腦水腫時生存期僅 1.4個月［1，2］。 以外科手術為主的綜合治療可迅速解除壓迫，緩解癥狀，提高生存率，并有望獲得長期生存，但手術難度大，容易造成術中意外、切除不徹底、術后嚴重并發癥、復發、遠處轉移等情況，加之術前心肺功能欠佳，給外科手術帶來極大風險，影響治療效果［3－9］。 上腔靜脈重建在累及上腔靜脈的局部晚期肺癌手術治療中的應用已有報道［10－12］，而在合并上腔靜脈綜合征的復雜縱隔腫瘤治療中，目前開展較少。鑒于手術的復雜性與特殊性，處理不當可能出現較為嚴重的并發癥，尤其上腔靜脈阻斷時間較長時會出現嚴重的腦水腫，因此，該項技術仍需不斷總結完善。該組病例在前人經驗基礎上，對手術方法做出一定改進，在上腔靜脈重建過程中不阻斷腦部血液回流，避免了上腔靜脈阻斷造成腦部血液回流中斷而出現腦水腫這一病理過程，從機制上避免了腦水腫等嚴重并發癥的發生。該組試驗病例效果良好，無腦水腫、無出血、無血栓等相關并發癥發生，為無阻斷上腔靜脈重建在復雜縱隔腫瘤治療中的應用做出了初步探索，經驗總結如下。

3.1 手術適應證 重點把握以下幾點：（1）患者一般狀況好，器官功能正常，能夠耐受手術，65歲以上老年患者應慎重；（2）腫瘤侵犯上腔靜脈至近左右無名靜脈匯合處或累及無名靜脈，無法解剖分離；（3）經系統檢查腫瘤無遠處轉移；（4）如腫瘤同時局部侵犯其他器官、組織（肺葉、心包、氣管等），可考慮同時切除或重建，但對患者年齡、心肺功能均應嚴格要求［13］。

3.2 人工血管材料 人工血管首選進口人工血管，進口材料可塑性強，縫合嚴密性好，針眼漏血現象少，組織相容性好，排異反應小。吻合時人工血管直徑多根據無名靜脈直徑選擇，一般多為12 mm或14 mm，過粗或過細會引起吻合口不平整、血流緩慢、渦流等改變，導致血栓形成［13，14］。 人工血管長度裁剪適宜，過短吻合口張力大，易撕裂出血；過長則血管紆曲打折，易阻塞、形成血栓?？p合線多采用4-0無損傷滑線。

3.3 手術入路 侵犯上腔靜脈的腫瘤多位于前上縱隔，空間狹小，而腫瘤體積較大，同時向兩側胸腔生長，側開胸入路往往顯露困難。該組采用胸骨正中切口，對腫瘤及縱隔器官予以充分顯露，便于徹底切除以及縱隔器官、組織重建。

3.4 手術方法 遵循以下原則：（1）解剖仔細，徹底清除。上縱隔重要組織器官較多，空間狹小，腫瘤往往導致組織水腫、增生，解剖結構界限不清，極易導致損傷，這也是手術的難點與風險所在，術中應遵循解剖結構，耐心仔細游離，徹底切除腫瘤組織，尤其是縱隔脂肪組織應完全清掃。如腫瘤侵犯上腔靜脈較重，切忌強行分離，以免出血，可游離近端雙側無名靜脈，完成血管置換后一并切除。（2）上腔靜脈重建方式選擇。上腔靜脈重建方式有上腔靜脈壁部分切除后直接縫合、上腔靜脈修補、人工血管置換等三種。在徹底切除腫瘤的前提下，如僅為局部受侵，縫合后血管內徑不小于原直徑1/2，可直接縫合；否則采用自體心包補片予以修補，以免狹窄導致回流不暢或血栓形成；如上腔靜脈受侵范圍較大，切除較多，則給予人工血管置換。（3）人工血管置換在腫瘤及雙側無名靜脈完全游離后方可分側進行。首先完成與右心耳或右心房的吻合，僅在無名靜脈吻合時方可阻斷單側無名靜脈，吻合時保持對側無名靜脈開放及上腔靜脈回流通暢，完成吻合后立即排氣、開放，再進行對側吻合，確保整個過程中腦部血液回流。（4）吻合時應連續外翻縫合，保證吻合嚴密，如有漏血，可間斷外翻縫合加固；確保吻合口內面光滑平整，避免血栓形成。

3.5 腦保護 以往在上腔靜脈置換時需要阻斷上腔靜脈，一般阻斷時間在 22～65 min 較為安全［15，16］，阻斷時間較長會出現嚴重的腦水腫；有學者術中采用無名靜脈-右心房插管轉流加以避免［17］，但需要肝素化抗凝，加重術中出血，影響視野顯露與手術操作。該組病例改進手術方法，采用不阻斷上腔靜脈，雙側無名靜脈分別單獨阻斷吻合的方法，以期解決上述問題。結果顯示：試驗組兩側無名靜脈分別單獨阻斷，完成兩側吻合時間略長于對照組上腔靜脈阻斷時間，但差異無統計學意義；同側無名靜脈阻斷后，頸內靜脈壓力雖較術前升高，但低于對照組上腔靜脈阻斷時的壓力。該方法在安全時限內，腦部血液回流不中斷的情況下完成血管吻合，既防止上腔靜脈阻斷引起腦部血液回流障礙，又避免了插管轉流帶來的抗凝、出血、顯露等問題，效果良好，無腦水腫等相關并發癥發生，顯示出在腦保護方面的優勢。

盡管吻合過程中腦部血液回流沒有中斷，但數據顯示阻斷側頸內靜脈壓力仍是升高的，采取一定措施進行腦保護是必要的。筆者所在研究團隊主要采取以下措施：（1）阻斷單側無名靜脈吻合時，體位采取頭高腳低，約20°左右，利于腦部血液回流。（2）頭部冰帽降溫、控制性降低血壓。（3）最大限度縮短無名靜脈阻斷時間。吻合前將腫瘤連同上腔靜脈、雙側無名靜脈充分游離，完成一切準備工作；提高血管吻合技術，縮短吻合時間。（4）術前頸內靜脈置管，術中監測壓力，如頸內靜脈壓力較阻斷前上升20 cmH2O以上，可經靜脈置管放血，下肢靜脈回輸。（5）無名靜脈開放后，酌情給予甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強龍）、呋喃苯胺酸（速尿）、甘油果糖等藥物腦保護。

3.6 術后抗凝 人工血管抗凝的問題十分重要，但目前無統一標準，中外不同學者有各自不同的觀點與做法［3，18－21］。 綜合考慮各種因素，本組病例術中將人工血管內部表面以肝素鹽水沖洗浸泡抗凝，不進行全身肝素化；術后每日肌肉注射低分子肝素鈉2500單位，一周后換為華法林口服，將凝血酶原時間調整為正常值的1.2～1.5倍，終身服藥，定期復查，目前尚未見栓塞病例。文獻報道，人工血管置換術后出現部分栓塞，由于側支循環的建立對患者影響不大［19，20］。但術后再次出現上腔靜脈綜合征時，應考慮到人工血管栓塞，經血管CTA檢查證實后，可酌情考慮溶栓治療，或手術取出人工血管，去除血栓后再次吻合。

復雜縱隔惡性腫瘤治療難度大，手術風險高，長期生存率低。本文通過此組病例對上腔靜脈重建在復雜縱隔腫瘤外科治療中的應用進行討論，并對手術方法進行改進，以期提高手術質量，改善治療效果，延長患者生存期。而對合并侵犯其他重要縱隔器官的復雜縱隔腫瘤的外科治療，仍需繼續探索，需重視放化療、靶向治療等方法的合理、綜合應用，方能收到好的治療效果。

［1］吳階平，裘法祖，黃家駟.外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2005：1489.

［2］ SANTAMAIA MA，MONROY GC，CALVO GM.Endothoacic goiter as an uncommon cause of superior vena cava syndrome［J］.Rev Clin Esp，2016，s0014－2565（16）30035.

［3］ BORRI A，LEO F，VERONESI G，et al.Extended pneumonectomy for non－small cell lung cancer：morbidity，mortality，and long－term results［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2007，134（5）：1266.

［4］周清華，蘇有平，王允，等.肺癌合并上腔靜脈綜合征的外科治療［J］. 中國胸心血管外科臨床雜志，1997，4（3）：141.

［5］ DIN OS，HADEN SV，HUDSON E，et al.Accelerated hypofractionated radiotherapy for non small cell lung cancer：results from 4 UK centres［J］.Radiother Oncol，2013，109（1）：8.

［6］ CHEUNG P，FARIA S，AHMED S，et al.Phase Ⅱstudy of accelerated hypofractionated three－dimensional conformal radiotherapy for stage T1－3N0M0 non－small cell lung cancer：NCIC CTG BR.25［J］.J Natl Cancer Inst，2014，106（8）：164.

［7］ MITIN T，ZIETMAN AL.Promise and pitfalls of heavy－particle therapy［J］.J Clin Oncol，2014，32（26）：2855.

［8］ BEKELMAN JE，HAHN SM.Reference pricing with evidence development：a way forward for proton therapy［J］.J Clin Oncol，2014，32（15）：1540.

［9］ BEKELMAN JE，ASCH DA，TOCHNER Z，et al.Prrinciples and reality of potontherapy treatment［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2014，89（3）：499.

［10］ SPAGGIARI L，MAGDELEINAT P，KONDO H，et al.Results of superior vena cava resection for lung cancer［J］.Analysis of prognostic factors.Lung Cancer，2004，44（3）：339.

［11］ GRUNENWALD DH.Resection of lung carcinomas invading the mediastinum，including the superior vena cava［J］.Thorac Surg Clin，2004，14（2）：255.

［12］朱鵬志，王平，桂龍生，等.上腔靜脈置換術在胸腔腫瘤中的應用［J］. 昆明醫學院學報，2011（4）：53.

［13］彭忠民，陳景寒，杜賈軍，等.肺切除加左心房部分切除術治療局部晚期肺癌［J］. 中國胸心血管外科臨床雜志，2003，10（2）：105.

［14］ MISTHOS P，PAPAGIANNAKIS G，KOKOTSAKIS J，et al.Surgical management of lung cancer invading the aorta or the superior vena cava［J］.Lung Cancer，2007，56（2）：223.

［15］ SPAGGIARI L，LOE F，VERONESI G，et al.Superior vena cava resection for lung and mediastinal malignancies：a single center experience with 70 cases［J］.Ann Thorac Surg，2007，83（1）：223.

［16］ SHARGALL Y，DE PERROT M，KESHAVJEE S，et al.15 years single center experience with surgical resection of the superior vena cava for non－small cell lung cancer［J］.Lung Cancer，2004，45（3）：357.

［17］馬國偉，傅劍華，王進峰.上腔靜脈回流無阻斷人工血管置換術在肺癌外科中的應用［J］.中華胸心血管外科雜志，2012，28（12）：749.

［18］藍之源，周允中，黃偶麟.人工血管間置治療上腔靜脈梗阻綜合征［J］. 中華胸心血管外科雜志，1997，13（2）：108.

［19］ POLITI L，CRISCI C，MONTINARO F，et al.Prosthetic replacement and tangential resection of the superior vena cava in chest tumors［J］.J Cardiovasc Surg（Torino），2007，48（3）：363.

［20］彭忠民，陳景寒，孟龍，等.肺癌累及上腔靜脈的外科治療［J］.中華外科雜志，2006，44（6）：402.

［21］付圣靈，徐沁孜，付向寧，等.累計氣管下段右側壁和上腔靜脈的右上肺癌的外科治療［J］. 臨床外科雜志，2014，22（9）：685.