肝癌射頻消融術中右美托咪定復合丙泊酚靜脈輸注聯(lián)合喉罩的麻醉效果

劉長卿，鐘成躍，李雨恒，李明月，鳳旭東

射頻消融術（radiofrenquency ablation，RFA）是一種較新的微創(chuàng)技術，是治療原發(fā)性肝癌的最新辦法［1］，在治療肝轉(zhuǎn)移癌及中晚期肝癌方面也有重要作用［2］。該類手術雖是微創(chuàng)手術，但局麻時往往因劇烈疼痛而使患者不能耐受，為提高患者的舒適性和手術的安全性，筆者觀察了右美托咪定和瑞芬太尼分別復合丙泊酚靜脈輸注聯(lián)合喉罩用于肝癌射頻消融術的麻醉效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月—2016年11月在筆者所在醫(yī)院擇期行肝癌射頻消融術的患者60例，其中男41例，女19例，年齡34～68歲，體重40～85 kg，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為右美托咪定組（D組，n=30）和瑞芬太尼組（R組，n=30）。所有患者均無高血壓、冠心病、糖尿病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等病史。

1.2 麻醉方法 所有患者術前常規(guī)禁食8 h，禁飲2 h。入室后連接光電BSM－6501C多功能監(jiān)護儀，監(jiān)測 HR、MAP、SpO2、RR， 開放上肢靜脈后給予鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg。D組給予1μg/kg右美托咪定，10 min泵注完畢后速度改為0.4μg/kg·h，并復合靜脈給予丙泊酚誘導。R組靜脈注射瑞芬太尼0.5μg/kg，然后改為靜脈泵注，泵注速度為0.02μg/kg·h，也復合靜脈給予丙泊酚誘導。兩組患者丙泊酚誘導劑量均為1.5～2 mg/kg，誘導后置入喉罩，保留患者自主呼吸，連接麻醉機予以給氧（氧流量為2 L/min）。術中丙泊酚靜脈輸注速度為45～55μg/kg·min，如術中出現(xiàn)體動反應，追加丙泊酚30～50 mg/次。兩組患者術中如出現(xiàn)呼吸抑制，SpO2＜90%則界定為低血氧，給予手控輔助通氣，改善患者氧供需平衡。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者入室時（T0）、喉罩置入后 3 min（T1）、穿刺時（T2）、消融時（T3）、手術結(jié)束時（T4）的 HR、MAP、SpO2、RR，同時記錄兩組患者手術時間、丙泊酚用量、不良反應（低氧血癥、低血壓、心動過緩、體動反應、術中知曉）發(fā)生率及術后30 min VAS評分。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以x±s表示，組間均數(shù)比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組間性別、年齡、體質(zhì)量、身高、ASA分級、手術時間、丙泊酚用量見表1，組間差異比較均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 血流動力學變化 兩組患者術中血流動力學平穩(wěn)，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 2。

2.3 不良反應的發(fā)生率 R組有4例患者出現(xiàn)低氧血癥，給予手控輔助通氣，但最低SpO2仍降至86%，而D組患者無1例出現(xiàn)低氧血癥（P＜0.05），其他不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），D組患者術后30 min VAS評分明顯低于R組（P＜0.05），見表 3。

表1 兩組患者一般資料的比較（n=30，x±s）

表2 兩組患者血流動力學指標的比較（x±s）

表3 兩組術中不良反應和術后30minVAS評分的比較（x±s）

3 討論

肝癌射頻消融術是指在B超引導下采用電極射頻針刺入瘤體，并利用電極發(fā)出的射頻波將其轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮埽鼓[瘤受創(chuàng)凝固壞死的新興微創(chuàng)技術，是治療早期肝癌、小肝癌的有效方案［3］。具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、手術治療周期短、可反復治療等優(yōu)點，臨床應用廣泛。該類手術實施單純的局部麻醉，患者常感到脹痛不適，很多患者最終因腹痛難忍而終止手術［4］。傳統(tǒng)的丙泊酚靜脈麻醉，丙泊酚一般用量較大，而該藥對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)存在劑量相關性抑制作用，具有一定的風險性，為減少丙泊酚用量，常需輔助應用阿片類等鎮(zhèn)痛藥物［5］。 瑞芬太尼是一種μ型阿片受體激動劑，因其起效快、代謝快、可控性好、不良反應少而廣泛應用于臨床手術麻醉［6］，其鎮(zhèn)痛效果具有劑量依賴性，同時與吸入性麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥聯(lián)合使用時功效增強。但是，瑞芬太尼仍然具有阿片受體類藥物的典型不良反應，如惡心嘔吐、肌肉僵直、呼吸抑制及心動過緩等。這兩種藥物的聯(lián)合使用，使得呼吸抑制的發(fā)生概率更高。該研究發(fā)現(xiàn)，即使是在保留自主呼吸的喉罩通氣的保障下，患者仍然有一定概率出現(xiàn)低氧血癥，研究中在患者SpO2＜90%時積極給予手控輔助通氣，改善患者的氧供需平衡，但SpO2最低仍降至86%，此處應引起麻醉醫(yī)師的高度重視。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，主要作用于藍斑核，抑制中樞去甲腎上腺素的釋放，降低突觸后膜的興奮性，調(diào)節(jié)大腦皮層的覺醒反應，產(chǎn)生催眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮的效應，并具有一定的鎮(zhèn)痛作用，抑制作用較阿片類藥物、咪達唑侖類藥物的呼吸抑制程度更輕［7］；其與丙泊酚復合應用，可減少丙泊酚用量及不良反應的發(fā)生率［8］，使得循環(huán)參數(shù)更加穩(wěn)定［9］。 該研究結(jié)果顯示，兩組患者在喉罩通氣下血流動力學均較平穩(wěn)，但由于瑞芬太尼的呼吸抑制作用，仍需麻醉醫(yī)師時刻密切觀察患者生命體征變化；而與瑞芬太尼組相比較，右美托咪定組患者均未出現(xiàn)低氧血癥，明顯低于瑞芬太尼組（P＜0.05），具有統(tǒng)計學意義，說明與阿片類藥物相比較，右美托咪定在控制患者呼吸循環(huán)方面具有明顯的優(yōu)勢。研究結(jié)果還顯示，右美托咪定組患者術后30 min VAS評分明顯低于瑞芬太尼組（P＜0.05），筆者認為可能與瑞芬太尼代謝較快，鎮(zhèn)痛作用消失時間較快有一定關系，而右美托咪定彌補了瑞芬太尼術后鎮(zhèn)痛的不足之處，且無呼吸抑制作用，安全性更高。

綜上所述，右美托咪定復合丙泊酚靜脈輸注聯(lián)合喉罩應用于肝癌射頻消融術，呼吸抑制發(fā)生率低，血流動力學平穩(wěn)，術后鎮(zhèn)痛效果良好。

［1］辛晟梁.介入治療在原發(fā)性肝癌中的應用［J］.中國當代醫(yī)藥，2015，22（2）：10－13，17.

［2］柯要軍.肝動脈化療栓塞聯(lián)合經(jīng)皮射頻治療中晚期肝癌的療效觀察［J］. 實用癌癥雜志，2015，30（2）：191－193.

［3］譚曉輝，劉杰強，羅翊芝，等.右美托咪定在陣發(fā)性室上性心動過速射頻消融術中鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的應用［J］.蚌埠醫(yī)學院學報，2015，40（1）：67－70.

［4］王黎洲，李興，宋杰，等.不同麻醉方式在肝癌射頻消融術中應用的探討［J］. 介入放射學雜志，2015，24（9）：781－784.

［5］羊麗麗，紀建松，吳煒，等.瑞芬太尼復合丙泊酚用于經(jīng)皮肝癌射頻消融術中的臨床觀察［J］. 中華醫(yī)學雜志，2013，93（45）：3623－3625.

［6］賀峰.右美托咪定復合瑞芬太尼用于困難氣道患者纖維支氣管鏡引導下經(jīng)鼻清醒氣管插管中的臨床研究［J］.中國生化藥物雜志，2014，3（5）：121－123，126.

［7］方向志，張揚，高巨，等.右美托咪定與芬太尼類藥物在清醒氣管插管患者麻醉誘導效果比較的Meta分析［J］.臨床麻醉學雜志，2014，30（10）：1175－1180.

［8］ FAN TW，CORTINEZ LI，ROBERTSON KM，et al.Dexmedetomidine and midazolam for conscious sedation in dental surgery monitoread by bispectral index［J］.Br J Oral Maxillofac Surg，2013，51（5）：428－433.

［9］郎宇，王天龍.右美托咪定在老年麻醉中的應用及進展［J］.中國新藥雜志，2013，22（4）：438－442.