白內障超聲乳化術無黏彈劑輔助植入人工晶體的效果＊

齊紹文，宋學英，王 浩，胡長娥，楊惠春

白內障的治療目前仍以手術摘除為主［1］。1967年，超聲乳化手術作為一項嶄新的白內障手術技術首次被應用于臨床［2］。隨著器械設備更新和手術技術不斷進步，白內障超聲乳化手術技術日趨完美。該研究在白內障超聲乳化手術中采用無黏彈劑下行人工晶體植入，以期縮短手術時間，避免術中及術后與黏彈劑應用相關的并發癥，有效恢復術后視力，提高患者滿意度。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年9月—2015年4月在筆者所在醫院接受白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術且Emery核分級為Ⅱ～Ⅲ級核的年齡相關性白內障患者45例（60只眼），隨機分組行白內障超聲乳化聯合無黏彈劑下人工晶體植入術和常規粘彈劑下人工晶體植入術。無黏彈劑組 （A組）24例（30 只眼），男 11 例，女 13 例；年齡 54～78 歲（平均64.24 歲）；常規黏彈劑組（B 組）21例（30只眼），男10例，女11例；年齡52～84歲（平均66.75歲）。兩組年齡、性別構成、角膜內皮計數、中央角膜厚度等一般情況具有可比性。排除標準：術眼合并有高度近視、青光眼、嚴重的眼底疾病（如糖尿病視網膜病、年齡相關性黃斑變性等）、角膜斑翳或白班、內眼手術史或炎癥史，有術中或術后并發癥（如后囊膜破裂等）者、術前角膜內皮計數＜1500個/mm2以及其他嚴重全身性疾病者。兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組患者術前基本資料對比（x±s）

1.2 設備與方法 角膜內皮細胞光學顯微鏡、德國蔡司IOL Master人工晶體生物測量儀。手術設備：白星冷超乳機（美國AMO公司），一次性角膜穿刺刀（美國Alcon公司），液流管理系統及超聲乳化針頭（美國AMO公司）。

手術方法：手術由同一位具有豐富白內障超聲乳化手術經驗的術者完成。術前使用復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，奧布卡因滴眼液點眼表面麻醉；開瞼器撐開眼瞼，在手術顯微鏡下觀察判斷晶狀體核的硬度，確定自制劈核針（將1 ml注射器針頭斜面向下方反折75°角，長度為2～2.5 mm）的長度，實行長度個性化；2點鐘位置角膜緣內1 mm做輔助切口，2.8 mm角膜穿刺刀做上方透明角膜切口，前房內注入黏彈劑，撕囊鑷連續環形撕囊，撕囊口直徑為5.5～6 mm，常規做水分離和水分層；常規設置超聲乳化能量50%，超聲乳化負壓350 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），瓶高 80 cm，灌注流量 30 ml/min，用自制劈核針利用環狀循序分解法將晶狀體劈為6～8塊，劈核、分核、乳化核塊均在囊袋內進行，注吸皮質，拋光后囊。A組在上述步驟完成后，側切口用前段玻切灌注針頭BSS液灌注，囊袋內植入法國Hexavi肝素非球面折疊型人工晶體，手術結束；B組在拋光后囊后常規向囊袋及前房內注入黏彈劑，囊袋內植入非球面折疊型人工晶體，注吸黏彈劑，水密切口，手術結束。

1.3 觀察指標 手術前常規進行術前全身檢查及眼科專科檢查，以排除手術禁忌證，并重點記錄視力、眼壓、前房深度、眼軸長度、角膜內皮細胞計數、中央角膜厚度、晶狀體核硬度分級等；術中記錄吊瓶高度、負壓、流量、平均復合超聲能量（平均超聲能量×有效超聲時間）、術中超聲乳化使用方法及術中有無并發癥的發生；術后觀察角膜水腫情況，檢查并記錄術后1周、1個月、6個月的視力、眼壓、角膜內皮細胞計數和中央角膜厚度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，角膜內皮計數和中央角膜厚度等計量資料用x±s表示，術前組間比較采用獨立樣本t檢驗，術后組內、組間比較采用配對t檢驗和獨立樣本t檢驗；性別構成組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組角膜內皮細胞計數手術前后比較 術前A組與B組角膜內皮細胞數差異無統計學意義（P＞0.05）。A組術前角膜內皮細胞計數為 （2515±225）個/mm2，術后 1周、1個月、6個月角膜內皮細胞計數均較術前減少，與術前比較差異具有統計學意義 （P＜0.05）。B組術前角膜內皮細胞計數為（2530±239）cells/mm2， 術后 1 周、1 個月、6 個月角膜內皮細胞計數均較術前減少，與術前比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。 術后1周、1個月、6個月，A組角膜內皮細胞損失率均低于B組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

2.2 兩組角膜內皮六角形細胞密度手術前后比較

兩組術前角膜內皮六邊形細胞密度差異無統計學意義（P＞0.05），術后1周時均較術前顯著降低，術后1、6個月有所升高，但仍顯著低于術前，且術后各個時間點A組的角膜內皮六邊形細胞百分率均顯著高于 B 組（P＜0.05），見表 3。

2.3 兩組中央角膜厚度手術前后比較 術前A組與B組中央角膜厚度差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1周時，兩組患者中央角膜厚度均有所增加，但與術前相比差異無統計學意義（P＞0.05）；從術后1個月開始，兩組患者中央角膜厚度均出現下降；術后6個月時，兩組患者的中央角膜厚度基本上恢復至術前水平。A組與B組患者在術后1周、1個月、6個月的中央角膜厚度變化差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 4。

表2 兩組患者手術前后角膜內皮細胞計數（個/mm2，x±s）

表3 兩組患者手術前后角膜六邊形細胞百分率（x±s）

表4 兩組患者手術前后中央角膜厚度（mm，x±s）

3 討論

隨著超聲乳化技術和折疊式人工晶體的開展，白內障手術的安全性和術眼恢復速度都有很大程度提高，目前白內障手術已經從復明手術過渡到屈光性手術，減少組織損傷和快速恢復視力成為現代白內障手術的主要目標。

眼組織損傷程度的評估指標是角膜內皮細胞數量和形態的改變［3，4］。角膜內皮細胞是一層緊貼于角膜后彈力層后的單層細胞，形成角膜－房水屏障，以保護角膜組織以及角膜的透明性［5］。在成年后角膜內皮細胞不再進行有絲分裂，損傷后只能依靠臨近角膜內皮細胞的增大、移行來修復，而且無法恢復角膜內皮細胞的密度。任何形式的白內障手術均會對角膜內皮細胞造成不同程度的損傷，例如熱灼傷、超聲波震蕩、灌注液以及晶狀體核機械性損傷等［6］。

20世紀70年代黏彈劑物質（主要成分為玻璃酸鈉）問世后，其在白內障超聲乳化摘除手術應用中的填充、保護和潤滑作用已被越來越多的人所認識和認可。但對黏彈劑數十年的臨床應用和觀察發現，黏彈劑應用于白內障超聲乳化摘除手術中存在以下問題：（1）手術時間延長及手術操作步驟增加，術中角膜內皮細胞數目損失的可能性增加，術后角膜透明度減低；（2）發生術后早期、中期及遲發性囊袋阻滯綜合征；（3）術中抽吸人工晶體后表面黏彈劑有時可導致后囊膜破裂；（4）術后高眼壓：眼壓升高的主要原因是滯留在眼內的黏彈劑引起小梁網的機械性阻塞；（5）術后早期的炎癥反應。

該研究所采用的無黏彈劑輔助的人工晶體植入術，與常規黏彈劑輔助的人工晶體植入術相比，在術后1周、1個月、6個月角膜內皮損失率均較低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后的角膜內皮六邊形細胞密度均較術前降低，但在術后隨訪的各個時間點，無黏彈劑組的角膜內皮六邊形細胞密度均高于無黏彈劑組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后的中央角膜厚度均呈現出先增加、后降低而后恢復至術前水平的趨勢。兩組的中央角膜厚度在術前和術后各個時間點的差異均無統計學意義（P＞0.05），說明無黏彈劑輔助的人工晶體植入術對角膜內皮的損傷更小，安全性也更高。同時，由于沒有黏彈劑的使用，除了對角膜內皮的影響更小之外，無黏彈劑輔助的人工晶體植入術具有以下優勢：（1）減少手術步驟，縮短手術時間；（2）避免人工晶體植入術后囊袋阻滯綜合征的發生；（3）避免吸除人工晶體后表面黏彈劑導致的后囊膜破裂，提高手術成功率；（4）避免了黏彈劑殘留導致的高眼壓；（5）減少術后早期炎癥反應；（6）降低手術成本。

無黏彈劑輔助下白內障超聲乳化摘除、人工晶狀體植入術不能代替目前國內外常規方法，術者需具有常規手術經驗，需慎重使用。手術技巧及注意事項：（1）撕囊完整，撕囊時立體式向心性撕囊；（2）前房灌注要充分維持前房深度穩定，采用雙通道灌注；（3）人工晶體植入時，推注不要過快、要勻速平穩；（4）嚴格適應證選擇，保證視野清晰。

［1］劉家琦，李風鳴.實用眼科學［M］.第二版.北京，人民衛生出版社，1997：335.

［2］ KELMAN CD.Phacoemulsification and aspiration：a new technique of cataract removal.A preliminary report［J］.Am J Ophthalmol，1967，64（1）：23－25.

［3］ BOURNE R，MINASSIAN D，DART J，et al.Effect of cataract surgery on corneal endothelium ［J］.Ophthalmology，2004，111（4）：679－685.

［4］ HAYASHI K，YOSHIDA M，HAYASHI H.Postoperative corneal shape changes：microincision versus small－incision coaxial cataract surgery［J］.J Cataract Refract Surg，2009，35（2）：233－239.

［5］莫勁松，張翠薇，張桐，等.白內障手術復方氯化鈉灌注對角膜內皮細胞的影響［J］. 中華眼外傷職業眼病雜志，2012，34（7）：508－510.

［6］ BELRDAHLJ P，DESTAFENO JJ，KIM T.Cornea wound architecture and integrity after phacoemulsification：Evaluation of coaxial，microincision coaxial，and microincision bimanual techniques［J］.J Cataract Refract Surg，2007，33（3）：510－515.