王國華教授從斡旋中州入手治療多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗的經驗探討

龐穎 王國華 劉金鳳 陳瑞芬

[摘要]近年來，多囊卵巢綜合征（PCOS）在育齡期婦女中發病率迅速上升，且大多數患者伴有胰島素抵抗（IR）。王國華教授認為當今生活方式的改變以及女性工作壓力增大使脾虛、氣郁已成為PCOS-IR發病的關鍵原因。據王國華教授的臨床經驗，審因辨證，治病求本，從斡旋中州氣機入手治療PCOS-IR的效果確切，對中醫治療PCOS有重要指導意義。

[關鍵詞]多囊卵巢綜合征；胰島素抵抗；斡旋中州

[中圖分類號] R711.75 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）4（c）-0104-04

Experience discussion of Professor WANG Guo-hua treating polycystic ovary syndrome with insulin resistance starting with mediating zhongzhou

PANG Ying1 WANG Guo-hua1▲ LIU Jin-feng2 CHEN Rui-fen1

Department of Gynecology，the Third Affiliated Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100029，China；2.Department of Traditional Chinese Medicine，Dongfeng Community Health Service Center of Chaoyang District in Beijing City，Beijing 100016，China

[Abstract]The incidence of polycystic ovary syndrome （PCOS） is increasing rapidly in women of childbearing age，and most of them are accompanied by insulin resistance （IR）.Professor WANG Guo-hua believed that nowadays，the change of lifestyle and the increase of women′s working pressure make spleen asthenia and qi depression become the key reasons for the onset of PCOS-IR.According to professor WANG Guo-hua clinical experience，due to syndrome differentiation，treatment for this，the effect of treating PCOS-IR starting with mediating zhongzhou is exact，and it has important guiding significance for treating PCOS with traditional Chinese Medicine.

[Key words]Polycystic ovary syndrome；Insulin resistance；Mediate zhongzhou

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種發病多因性、臨床表現呈多態性的女性內分泌紊亂癥候群，臨床以排卵障礙、高雄激素或胰島素抵抗（insulin resistence，IR）、卵巢多囊樣改變等為主要特征。近年來，本病的發病率急劇上升，流行病學顯示[1]，本病發病率為6%～11%，其中無論肥胖與否70%患者伴隨IR。PCOS-IR患者由于內分泌及代謝紊亂嚴重，更易增加遠期2型糖尿病、心血管疾病、子宮內膜癌等并發癥的發病風險。

IR是指胰腺分泌的胰島素不能發揮應有的生物學效應以滿足外周組織對葡萄糖的攝取和利用[2]，使外周組織對胰島素的敏感性和反應性降低，主要原因為脂肪代謝異常，脂肪異常分布、過度堆積。此時胰島素代償性分泌增多，出現高胰島素血癥。現代研究表明[3]，IR可導致PCOS患者的卵巢體積增大，影響卵巢形態及內分泌功能，分析其可能是PCOS病情發生、發展的始動因素及中心環節。

筆者師從王國華教授多年，受益匪淺。王教授總結多年臨床經驗認為，隨著女性生活壓力的增加、生活方式的改變，PCOS-IR的主要發病原因為脾虛與氣郁，中焦氣機運化不利痰瘀內生，壅塞胞宮，“痰”與“瘀”既是病理產物又是致病因素。在治療上，王國華教授認為不可用峻猛攻伐之品，應標本兼治，以治本為主。若使用大量消痰祛瘀之藥則脾氣受損，痰瘀雖暫消而易復生；同時兼顧他臟不利影響中州氣機運化因素，時時以中醫整體觀為指導，辨證論治。

1中州氣機失運，生痰、致瘀，痰瘀互結

大多數醫家認為“胰脾同源”[4]，同時PCOS-IR患者還常伴隨肥胖和內分泌代謝紊亂，“脾主運化”“脾散精”，將水谷精微布散全身，其功能相當于西醫學中“代謝”。脾主運化轉輸，主升清，喜燥；胃主受納腐熟，主降濁，喜濕；脾與胃相表里為水谷之海、氣血生化之源，婦女的經帶胎產生理變化無不依賴脾胃生化氣血來提供物質基礎，脾胃陰陽相合，升降相因，燥濕互濟，共同完成飲食物的消化吸收。若脾為濕困、脾氣虛弱，則脾失健運、散精失職，無權為胃行其津液，如朱丹溪云“脾土之陰受傷，轉運之官失職，胃雖受谷，不能運化”。脾胃為升降之樞紐，升降失調，水谷不運，痰因之而生，故曰“脾為生痰之源”。

“脾統血”，脾有化生、統攝血液功能。若脾虛，運化失常，氣血化生無源，氣虛無力運血，血液運行緩滯，凝結成瘀；或脾氣虛，無以攝血，致血溢于脈外成瘀；或因痰濕阻滯氣機，致氣滯痰瘀交阻。痰瘀互結，壅塞胞宮，遂成窠囊。有研究發現[5]，血瘀則血液循環緩慢，血管內皮細胞損傷及微循環障礙阻礙了物質交換順利進行，妨礙胰島素有效與受體結合，影響胰島素信號轉導，成為了PCOS-IR發病的一個重要因素。

元代朱丹溪在《丹溪心法》[6]中記載：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰”，其提出“痰夾瘀血，遂成窠囊”。明代萬全《萬氏婦人科》[7]：“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開，挾痰者，痰涎雍滯，血海之波不流，故有過期而經始行，或數月經一行，及為濁，為帶，為經閉，為無子之病”。《景岳全書》云[8]：“夫人之多痰，皆由中虛使然，果使脾強胃健，如少壯者流，則水谷隨食隨化，皆成氣血，焉得留而為痰？惟其不能盡化，十留一二，則一二為痰，十留三四，則三四為痰矣，甚至留其七八，則但血氣日消，而痰涎日多矣”。傅青主在《女科仙方·卷二》中亦有記載：“肥胖之婦，內肉必滿，遮子宮，不能受精”。

肝臟的過亢、過郁亦為痰瘀生成的重要因素，如肝的疏瀉功能失調，直接影響脾胃的消化吸收，形成痰濕；現代女性工作壓力增大，久坐不動等，易致氣機郁滯，血液運行不暢。

此外，心腎不交、肝肺失衡等均會引起中州氣機失運，形成痰、瘀病理產物。“痰之為物，隨氣升降，無所不到”，痰濕進一步阻滯氣機，加重血瘀；同時氣郁又影響津液代謝，化生痰濕。可見痰瘀既是PCOS-IR的病理產物，又是致病因素，兩者相互影響，形成惡性循環。

2斡旋中州氣機，痰自消，瘀自化，經自來

筆者總結王國華教授治療PCOS-IR臨床經驗，從中焦脾胃入手，兼顧肝腎、肝肺、心腎等影響中州氣機因素，用藥平和，平調陰陽，燮理氣機，兼顧升降、納化、燥濕，或升陽除濕，或健脾助運，或甘淡平補，或辛開苦降，圓機活法，不落窠臼。臨床上常用組方為《傅青主女科》[9]中加味補中益氣湯合并提湯加減。

補中益氣湯為李東垣《內外傷辨惑論》之代表方。傅青主在原方中加重白術的用量至一兩，同時加入茯苓利濕，加入半夏化痰，化裁為加味補中益氣湯，治療婦女肥胖不孕之癥。原文中記載[9]：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多不能受孕者，人以為氣虛之故，誰知是濕勝之故乎……不知濕勝者多肥胖，肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎……內虛則氣必衰，氣衰則不能行水，而濕停于腸胃之間，不能化精而化涎矣……脾不能受，必侵潤于胞胎，日積月累，則胞胎竟變為汪洋之水窟矣。”可見脾虛是致病的關鍵。“徒泄水化痰，而不急補脾胃之氣，則陽氣不旺，痰濕不去，人先病矣。”方以人參、黃芪、白術、甘草補中健脾，其中白術土炒，用量獨重至一兩；陳皮燥濕利滯；當歸養血和血；升麻、柴胡提舉下陷之陽氣；另酌加茯苓、半夏燥濕利水，以去痰涎之壅滯，共作補脾利濕之功。本方之妙在于“提脾氣而升于上，作云作雨，則水濕反利于下行；助胃氣而消于下，為津為液，則痰涎轉易于上化”。不需使用消導藥物，體重自然削減，閉塞的官竅自然暢通。

現代研究表明[10]，肥胖患者體內存在不同程度的IR。李娟等[11]對78例PCOS患者進行中醫四診辨證分型，發現脾虛痰濕證IR發生率高于肝郁氣滯證和腎虛證，且脾虛痰濕證具有更明顯的肥胖、內分泌及脂代謝紊亂。趙獻敏等[12]取60只Wister大鼠分為空白組和模擬組，發現加味補中益氣湯可顯著升高大鼠血清體積比、肝臟系數、脾臟系數，降低大鼠促腎上腺皮質激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）水平，可改善肝郁脾虛型大鼠的脾虛、焦慮、抑郁癥狀。

并提湯出自《傅青主女科·種子·胸滿不思食不孕》“婦人有飲食少思，胸膈滿悶，終日倦怠思睡……人以為脾胃之氣虛也，誰知是腎氣不足乎。夫氣宜升騰，不宜消降。升騰于上焦則脾胃易于分運，降陷于下焦則脾胃難于運化……治法必以補腎氣為主，但補腎而不兼補脾胃之品，則腎之水火二氣不能提于至陽之上也。”方中黃芪、巴戟天、菟絲子、山茱萸、枸杞子等補腎氣而益陰精；人參、炒白術補脾胃之氣，以助氣血化生，少佐柴胡梳理肝氣，防止補中膩膈。全方使腎中水火自足而脾胃之氣升騰，則胸滿得舒，食欲增進，氣血充盈，胞脈通調，即可受孕。補后天以充先天，則帶脈氣充，胞宮氣暖。兩方合用，以健運脾胃氣機為主，同時補后天以充先天，不僅僅是簡單的效應相加。

2.1治中焦如衡，非平不安

“斡旋”為采用平和化解的方式解決矛盾，王國華教授治療PCOS-IR患者，遣方用藥無一攻伐痰、瘀之品，遵循“治中焦如衡，非平不安”的原則，認為治痰不可妄用利藥，否則“致脾氣虛、脾氣下陷，則痰反易生多”。因而方中重用白術至30 g，健脾胃、利腰臍、正任督之脈[13]，同時還能“實土以防木郁”。方中柴胡、升麻與半夏、枳殼、陳皮，升降相因，斡旋中焦氣機，正如“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣而順”，氣機通暢，痰瘀自消；此外方中加入劑量較輕的巴戟天、熟地、菟絲子等補益藥、少佐山茱萸收澀養精，補后天以充養先天。

2.2斡旋中州、求本論治、辨證加減

PCOS-IR是目前造成育齡期婦女不孕的重要原因之一，對這一時期婦女的治療應以恢復排卵、建立正常的月經周期為主要目的。王國華教授見閉經、月經后期等癥狀，非直通其經，而是尋根溯源，求因而治之。以斡旋中州氣機為法，脾胃安和，木氣無以橫恣，使升降有償，則月經自來。同時不拘于一方一藥，辨析他臟造成中焦氣機不利的因素進行加減，如王教授臨床中若見兼肝郁氣滯者加香櫞、佛手，若兼胃熱陰虛者加黃連、石斛，若兼氣血不足者，加當歸、黨參，若兼心腎不交者加黃連、肉桂，若兼便秘者，加枳實，若見舌紅有芒刺、痰瘀互結者加丹參、赤芍、牡丹皮等。以整體觀為指導，辨證精準，病證結合，靈活加減，往往能夠取得桴鼓相應之效。

3驗案舉隅

案例一：李某，女，20歲，河北省唐山市人，未婚。初診：2016年11月16日，就診于北京中醫藥大學第三附屬醫院婦科。主訴：閉經5個月，近半年體重增加20 kg。患者13歲初潮，周期不規律，2～4個月一行。lmp：2016年6月，量少，色淡，經行腹痛，乏力，納不馨。自述近半年無明顯誘因體重增加20 kg。形體肥胖，頸部、腋下、肘腕等多處可見黑棘皮癥。舌淡苔白厚，中部略黃，脈濡。體重：128 kg，身高：160 cm。輔助檢查：HOMA-IR：3.42，LH 6.17 mIU/ml，FSH 2.67 mIU/ml，B超示：雙側卵巢多囊樣改變。診斷：PCOS-IR（脾虛痰濕證）。處方：加味補中益氣湯加減。具體方藥如下：黨參15 g，炒白術30 g，當歸20 g，炙甘草6 g，茯苓30 g，升麻6 g，柴胡10 g，陳皮15 g，生黃芪20 g，葛根20 g，蒼術10 g，香附10 g，川芎10 g，神曲15 g，竹茹10 g，澤瀉10 g。7劑，水煎服，日一劑。囑忌甜、涼、油膩等食物，控制晚飯主食攝入，每日快步行走6000～10 000步。

二診：2016年11月23日。患者自覺乏力減輕，余無不適。效不更方，原方7劑水煎服。

三診：2016年11月30日，患者月經于11月26日來潮，原方加益母草20 g、牛膝10 g，5劑服至月經干凈。

四診：2016年12月3日。患者因工作原因離京，帶原方于工作當地繼續服用治療，同時飲食運動配合治療。

五診：2017年2月29日，患者訴服藥后3個月，黑棘皮癥狀減輕，月經每月均按時來潮，近兩月經間期有透明蛋清樣白帶，體重106 kg。

案例二：患者孟某，女，28歲，未婚。初診時間：2017年2月18日，就診于北京中醫藥大學第三附屬醫院婦科。主訴：月經周期推后30 d，或半年一行。患者自訴近一年工作壓力較大，月經周期延后，pmp：2016年6月，lmp：2016年12月30日，色淡紅，量可，夾血塊，納差，眠可，便溏，近兩月體重增加10 kg左右。舌淡暗，有瘀點，苔薄，脈濡。身高 162 cm，體重93.6 kg。輔助檢查：B超示雙側卵巢多囊樣改變；PRL 29.53 ng/ml，HOMA-IR 5.83。診斷：PCOS-IR；高胰島素血癥；脾虛痰濕證兼肝郁。處方：加味補中益氣湯合并提湯加減。具體方藥如下：生黃芪15 g，炒白術20 g，茯苓15 g，陳皮15 g，焦山楂10 g，焦麥芽50 g，澤瀉10 g，柴胡6 g，升麻6 g，牡丹皮10 g，白芍15 g，赤芍15 g，丹參10 g，菟絲子15 g，當歸10 g，巴戟天10 g。7劑，水煎服，日一劑。囑忌甜、涼、油膩等食物，控制晚飯主食攝入，每日快步行走6000～10 000步。

二診：2017年2月25日。患者服藥后乏力、便溏改善，余未訴不適，效不更方，予7劑繼續治療。

三診：2017年3月4日。患者治療10 d，月經來潮，lmp：2月28日，量可，無血塊。體重：92 kg。原方加川芎10 g。

患者療效明顯，效不更方，連續服用3個月，現月經每月正常來潮，基礎體溫呈雙相。

4討論

PCOS-IR是由于大部分PCOS患者有肥胖癥狀，體內產生的瘦素與IR相互調節，胰島素刺激瘦素基因的表達，增加的瘦素反饋于下丘腦，促進胰島素分泌，最終導致多囊卵巢綜合征患者出現IR[14]。IR是PCOS病理生理過程的中心環節，其所引起的代償性高胰島素血癥可破壞卵巢功能，增加雄激素的產生，阻礙卵泡發育，且可導致PCOS患者糖脂代謝異常、脂肪肝及遠期心血管疾病的發生風險明顯增加，因此，認識PCOS患者的IR具有重要意義[15]。

中醫學將PCOS歸于“月經后期”“閉經”“不孕”等病的范疇。基于“腎主生殖”理論，中醫對該病大多從腎論治。然而隨著當今女性壓力的增加、生活方式的改變，導致了目前PCOS發病率上升，其中大多患者形體肥胖并伴有IR，年齡多集中在18～35歲，正是《黃帝內經》中記載的“女子三七腎氣平均”“四七筋骨堅”的腎氣充盛之時，因此，王國華教授認為PCOS-IR的病因“脾胃損傷，氣機郁阻”為本，痰濕、瘀血為標，臨床上斡旋中州氣機為法，以《傅青主女科》中加味補中益氣湯合并提湯加減化裁，療效確切，值得深入研究。

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（收稿日期：2017-11-16 本文編輯：許俊琴）