基于社區(qū)的產(chǎn)后抑郁癥綜合性干預(yù)措施研究

姚慧嬌 徐小萍 梅一寧 梁少英 蘇曉敏 陳鶯 楊晶

摘 要：目的 探討全程綜合性社區(qū)干預(yù)對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的效果。方法 采用自制一般情況表和相關(guān)因素問卷、綜合性醫(yī)院所用焦慮抑郁量表（HAD）對(duì)280例孕12周初次建卡孕婦進(jìn)行篩查，篩選出具有產(chǎn)后抑郁癥高危因素的孕婦102例，按隨機(jī)原則分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各51例；對(duì)照組參加常規(guī)孕產(chǎn)婦保健，實(shí)驗(yàn)組給予基于社區(qū)的全程綜合性干預(yù)措施。兩組都在產(chǎn)后3 d、產(chǎn)后第2、4、8周采用HAD、愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）及美國(guó)精神病學(xué)在《精神疾病的診斷與統(tǒng)計(jì)》中制定的標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后4個(gè)時(shí)點(diǎn)的HAD、EPDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組孕婦各8個(gè)時(shí)點(diǎn)HAD、EPDS評(píng)分依次降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后4個(gè)時(shí)點(diǎn)抑郁癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 基于社區(qū)的產(chǎn)后抑郁癥全程綜合性干預(yù)是有一定效果的，能降低產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后抑郁癥；全程；綜合性；社區(qū)干預(yù)

中圖分類號(hào)：R749.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.002

文章編號(hào)：1006-1959（2018）08-0005-05

Study on Comprehensive Intervention Measures of Postpartum Depression Based on Community

YAO Hui-jiao，XU Xiao-ping，MEI Yi-ning，LIANG Shao-ying，SU Xiao-min，CHEN Ying，YANG Jing

（Ningbo Institute of Health Vocational Technology，Ningbo 315100，Zhejiang，China）

Abstract：Objective To explore the effect of comprehensive community intervention on postpartum depression in puerpera.Methods 280 pregnant women with first 12 weeks of pregnancy were screened by the self-made general questionnaire and the related factors questionnaire and the anxiety and depression scale of the comprehensive hospital（HAD）.102 pregnant women with high risk factors for postpartum depression were selected，and 51 cases were divided into the experimental group and the control group according to the random principle.The control group participated in the routine maternal health care，the experimental group was given comprehensive community based intervention.Both groups were evaluated on the 3rd day after childbirth，the HAD on the 2，4 and 8 postpartum，the Edinburgh Postpartum Depression Scale（EPDS），and the standards developed by the American Psychiatry in"Diagnosis and Statistics of Mental Illness."Results The HAD and EPDS scores were lower in the experimental group than in the control group at the 4 postpartum points，there was statistical significance（P<0.05）；the HAD and EPDS scores of the pregnant women in the experimental group decreased at each of the 8 time points，and the difference was statistically significant（P<0.05）；The incidence of depression at the 4 postpartum points in the experimental group was lower than that in the control group，with statistical significance（P<0.05）. Conclusion The comprehensive comprehensive intervention of community-based postpartum depression has a certain effect and can reduce the incidence of postpartum depression.

Key words：Postpartum depression；Full course；Comprehensive；Community intervention

產(chǎn)后抑郁癥（postpartum depression，PPD）是指在產(chǎn)后6周內(nèi)第一次發(fā)病（既往無精神障礙史），以抑郁、悲傷、哭泣、激惹、煩躁，重者出現(xiàn)幻覺或自殺等一系列癥狀為特征的精神紊亂。近年來產(chǎn)后抑郁癥已成為危害產(chǎn)婦最常見的心理異常疾病，嚴(yán)重影響著產(chǎn)婦的生活滿意度，同時(shí)影響嬰幼兒情緒、認(rèn)知、行為的正常發(fā)育[1]。產(chǎn)后抑郁不確切的病因和多種危險(xiǎn)因子使得單一的預(yù)防措施不能作用于所有階段，所以進(jìn)行孕產(chǎn)期全程綜合的干預(yù)顯得尤為重要[2]。目前醫(yī)學(xué)中心更多的是關(guān)注疾病的治療，早期識(shí)別及干預(yù)的工作開展不夠，且國(guó)內(nèi)醫(yī)療資源相對(duì)不足，患者住院時(shí)間短，都不利于產(chǎn)后抑郁癥的全程監(jiān)測(cè)。我國(guó)的孕產(chǎn)期保健主要是在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和婦幼保健院進(jìn)行，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更加貼近孕產(chǎn)婦的生活環(huán)境，孕產(chǎn)婦能夠更為快捷地尋求必要的幫助和治療。因此本研究旨在探討開展基于社區(qū)貫穿孕產(chǎn)婦“產(chǎn)前-產(chǎn)時(shí)-產(chǎn)后”全流程的綜合心理干預(yù)對(duì)產(chǎn)后抑郁癥的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取2016年4～6月在寧波市江東區(qū)社區(qū)醫(yī)院、寧波市婦女兒童醫(yī)院做產(chǎn)前檢查及分娩的孕婦280例。入組標(biāo)準(zhǔn)：1孕早期建卡后的孕婦，寧波市江東區(qū)常住孕婦；2分娩后在江東區(qū)社區(qū)服務(wù)中心隨訪；3愿意參加本研究，并簽知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1既往有精神類藥物依賴史；2有子癇、產(chǎn)后出血等嚴(yán)重妊娠期或分娩期合并癥；3嬰兒有心臟病等嚴(yán)重疾病或發(fā)育障礙。

1.2方法 對(duì)照組參加常規(guī)孕產(chǎn)婦保健，如孕期知識(shí)宣教；提供醫(yī)療信息；建立良好護(hù)患關(guān)系，解答患者及家屬提問等。實(shí)驗(yàn)組除參加常規(guī)孕產(chǎn)婦保健外，還進(jìn)行專人負(fù)責(zé)的心理干預(yù)。

1.2.1篩查工具 所有孕婦在建卡時(shí)采用醫(yī)院焦慮及抑郁自評(píng)量表（hospital anxiety and depression scale，HAD）[3]評(píng)分。HAD是國(guó)際上普遍使用的抑郁焦慮自評(píng)表，分為焦慮情緒自評(píng)表（A）和抑郁情緒自評(píng)表（D），以9分為具有焦慮或抑郁癥狀。通過查閱文獻(xiàn)研究[4]自制孕婦一般情況調(diào)查表，自編孕期心理相關(guān)危險(xiǎn)因素篩查表。一般情況量表包括姓名、年齡、手機(jī)號(hào)碼、文化程度、職業(yè)、產(chǎn)后坐月子地址（便于產(chǎn)后社區(qū)醫(yī)生上門隨訪）、建卡社區(qū)等。自編相關(guān)危險(xiǎn)因素問卷：包括產(chǎn)婦的性格、自信心是否強(qiáng)大、兒童或少年期是否與父母雙方或一方分離、兒童期是否很少受到父母支持與關(guān)愛、成年期是否很少得到父母支持、對(duì)受教育的程度是否不滿、對(duì)收入情況是否不滿、過去或現(xiàn)在是否有情感問題、產(chǎn)婦與丈夫的關(guān)系狀況、產(chǎn)婦與公婆的關(guān)系狀況、是否有過不良孕產(chǎn)史、是否有嚴(yán)重的孕期反應(yīng)、是否具有孕期并發(fā)癥、對(duì)產(chǎn)后抑郁知識(shí)了解情況、有無育兒經(jīng)驗(yàn)、產(chǎn)婦及家屬有無性別歧視、是否有抑郁癥家族史、孕期睡眠狀況、孕期心理狀況、懷孕對(duì)工作和生活的影響、懷孕后從家人那里獲得的關(guān)心和幫助。

1.2.2高危孕婦的篩選 在孕婦孕12周初次建卡時(shí)對(duì)入組對(duì)象采用一般情況調(diào)查表、相關(guān)因素調(diào)查表進(jìn)行問卷調(diào)查，采用HAD量表進(jìn)行評(píng)估。將HAD≥9分且具有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素者篩選為產(chǎn)后抑郁高危人群。按隨機(jī)的方法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。

1.2.3干預(yù)方法 整個(gè)孕期在社區(qū)孕婦學(xué)校聯(lián)合綜合性醫(yī)院進(jìn)行四次集體課程，均由孕婦和家屬共同參加。這四次課程的內(nèi)容循環(huán)進(jìn)行，由社區(qū)工作人員發(fā)短信通知孕婦參加聽課。早孕期初次建卡參加一次孕婦課堂。其內(nèi)容包括教會(huì)孕婦了解早孕期心理及生理相關(guān)的變化，指導(dǎo)孕婦進(jìn)行積極的心理調(diào)適，包括減少自身壓力、降低人生的期望值、保持快樂的心態(tài)；向孕婦及家屬普及產(chǎn)后抑郁癥的知識(shí)，指導(dǎo)家人對(duì)孕產(chǎn)婦多一些精神關(guān)懷，調(diào)整好家庭關(guān)系。中孕期孕20、28 周參加兩次聽課。主要是指導(dǎo)孕婦進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)及放松練習(xí)，緩解壓力，同時(shí)也指導(dǎo)孕婦進(jìn)行胎教，通過與寶寶的交流來減少焦慮情緒。晚孕期孕36 周參加一次聽課。主要講解有關(guān)分娩及產(chǎn)后自身護(hù)理和嬰兒喂養(yǎng)方面的知識(shí)和技巧，幫助產(chǎn)婦對(duì)分娩方式的選擇，同時(shí)也指導(dǎo)孕婦進(jìn)行睡眠管理。同時(shí)聯(lián)合綜合醫(yī)院組織孕婦參觀產(chǎn)房，練習(xí)拉梅茲減痛呼吸法使其對(duì)分娩做好充分的準(zhǔn)備，降低對(duì)分娩的恐懼感。除了組織孕婦課堂外，也積極推出微信公眾號(hào)，產(chǎn)婦可以通過公眾號(hào)了解相關(guān)知識(shí)以及隨時(shí)跟醫(yī)生互動(dòng)交流。

分娩時(shí)由丈夫全程陪伴及助產(chǎn)士全程連續(xù)導(dǎo)樂陪伴分娩，減緩產(chǎn)婦的恐懼情緒。分娩后3 d內(nèi)由專業(yè)護(hù)士對(duì)產(chǎn)婦和家屬進(jìn)行產(chǎn)后抑郁癥的宣教，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的先兆，并予以心理疏導(dǎo)。給產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)及照顧新生兒的知識(shí)，幫助產(chǎn)婦完成母親的角色適應(yīng)。產(chǎn)婦出院后課題組經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)師和心理醫(yī)師在產(chǎn)后第2、4、8周上門或電話提供咨詢進(jìn)行產(chǎn)后隨訪及健康指導(dǎo)，內(nèi)容包括性生活注意事項(xiàng)及避孕方式的選擇、產(chǎn)后抑郁有關(guān)知識(shí)、母乳喂養(yǎng)的知識(shí)，幫助產(chǎn)婦建立良好的生活習(xí)慣，同時(shí)也鼓勵(lì)產(chǎn)婦說出自己的經(jīng)驗(yàn)與困惑。對(duì)于有產(chǎn)后抑郁癥傾向的產(chǎn)婦及時(shí)進(jìn)行心理治療，方法包括認(rèn)知治療、行為治療、支持性心理治療、松弛療法、音樂療法[5]；20～30 min/次，對(duì)抑郁狀態(tài)嚴(yán)重者進(jìn)行精神科專科醫(yī)生轉(zhuǎn)介治療。

1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 第一步，EPDS自測(cè)量表篩查；第二步，臨床診斷采用美國(guó)精神病學(xué)在《精神疾病的診斷與統(tǒng)計(jì)》（1994年）中制定的標(biāo)準(zhǔn)：具備下列癥狀的5條或5條以上，必須具有①或②條，且持續(xù)2周以上，患者自感痛苦或患者的社會(huì)功能已經(jīng)受到嚴(yán)重影響。癥狀包括：①情緒抑郁；②對(duì)全部或者多數(shù)活動(dòng)明顯缺乏興趣或愉悅；③體重顯著下降或者增加；④失眠或者睡眠過度；⑤精神運(yùn)動(dòng)性興奮或阻滯；⑥疲勞或乏力；⑦遇事皆感豪無意義或自罪感；⑧思維力減退或注意力渙散；⑨反復(fù)出現(xiàn)死亡或自殺的想法。產(chǎn)后3 d，2周、4周、8周時(shí)先用EPDS量表讓產(chǎn)婦進(jìn)行自評(píng)，以總分≥13分為具有抑郁癥狀[6]，再由精神科醫(yī)師做出臨床診斷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 問卷調(diào)查收集的資料由雙人核對(duì)輸入SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用？字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用（x±s）表示，組間t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料 根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)本研究入組孕婦共280例，其中寧波市江東區(qū)社區(qū)醫(yī)院185例，寧波市婦女兒童醫(yī)院95例。篩選出具有產(chǎn)后抑郁癥高危因素的孕婦102例，按隨機(jī)自愿的原則分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各51例。實(shí)驗(yàn)組年齡22～43歲，平均年齡（30.21±3.11）歲；孕周8～14周，平均孕周（11.02±0.80）周；性格：內(nèi)向30例，外向21例；文化程度：初中以下6例，高中11例，中專及大專21例，本科及以上13例；職業(yè)：公務(wù)員及事業(yè)單位人員25例，公司職員15例，家庭主婦9例，待業(yè)2例； HAD評(píng)分A分值9～14分，平均A分值（13.81±0.30）分，D分值10～14分，平均D分值（14.11±1.21）分。對(duì)照組年齡24～45歲，平均年齡（30.50±3.32）歲；孕周8～14周，平均孕周（11.01±1.40）周；性格：內(nèi)向28例，外向23例；文化程度：初中以下8例，高中14例，中專及大專19例，本科及以上10例；職業(yè)：公務(wù)員及事業(yè)單位人員23例，公司職員18例，家庭主婦7例，待業(yè)3例；HAD評(píng)分A（焦慮）分值為9～14分，平均（13.90±0.21）分，D分值10～14，平均D分值（14.30±1.10）分。兩組孕婦年齡、文化程度、性格、職業(yè)、HAD評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2兩組HAD評(píng)分比較 HAD評(píng)分兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=16.18，P<0.05）。產(chǎn)后3 d、2周、4周、8周兩組評(píng)分比較，干預(yù)組比對(duì)照組評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而8個(gè)時(shí)間點(diǎn)干預(yù)組HAD評(píng)分逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而對(duì)照組HAD評(píng)分雖有降低，但方差分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3兩組EPDS評(píng)分比較 EPDS評(píng)分值經(jīng)重復(fù)測(cè)量的方差分析顯示兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.07，P<0.05）。產(chǎn)后3 d、2周、4周、8周兩組評(píng)分比較，干預(yù)組比對(duì)照組評(píng)分降低，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而產(chǎn)后4個(gè)時(shí)間點(diǎn)干預(yù)組EPDS評(píng)分逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而對(duì)照組EPDS評(píng)分雖有降低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生情況比較 干預(yù)組產(chǎn)婦產(chǎn)后4個(gè)時(shí)點(diǎn)抑郁發(fā)生率低于對(duì)照組。兩組抑郁癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

自上世紀(jì)80年代起，PPD一直受到國(guó)際上的普遍關(guān)注，近年來國(guó)內(nèi)外在產(chǎn)后抑郁干預(yù)研究方面做了較多的探索。AnneBuist[7]等人在澳大利亞開展了一項(xiàng)國(guó)家級(jí)產(chǎn)后抑郁干預(yù)研究，取得了很好的干預(yù)效果。Horowitz J A[8]等的研究發(fā)現(xiàn)通過社區(qū)篩查能早期發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后抑郁癥的高危孕婦，通過及早干預(yù)從而降低發(fā)病率。Hung K J[9]等研究發(fā)現(xiàn)在南非社區(qū)衛(wèi)生工作者利用EPDS評(píng)分表能早期篩查出有產(chǎn)后抑郁癥高危因素的孕婦，從而進(jìn)行干預(yù)能起到較好效果。國(guó)內(nèi)祝亞平[10]、顏君[11]、胡海萍[12]等的研究結(jié)果均發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后抑郁癥的早期預(yù)防、早期識(shí)別、全程干預(yù)對(duì)于降低其發(fā)病率和危害程度具有重要意義。彭飛[13]等的研究構(gòu)建孕產(chǎn)婦圍生抑郁主動(dòng)篩查平臺(tái)系統(tǒng)，將醫(yī)生在圍生抑郁篩查工作中常用的篩查量表和干預(yù)方法開發(fā)成云服務(wù)系統(tǒng)，也開發(fā)了基于手機(jī)APP的自助篩查軟件，實(shí)現(xiàn)了較好的社區(qū)干預(yù)。

雖然很多研究者發(fā)現(xiàn)社區(qū)干預(yù)能起到較好的干預(yù)作用，但現(xiàn)有研究中對(duì)干預(yù)方法的研究實(shí)際上是散在的，缺乏系統(tǒng)性，沒有將產(chǎn)后抑郁的干預(yù)融入整個(gè)孕產(chǎn)期保健體系中。研究者在長(zhǎng)期與產(chǎn)后抑郁產(chǎn)婦接觸過程中發(fā)現(xiàn)，她們發(fā)作時(shí)飽受痛苦，卻很迷茫，不知道找誰求助，更有甚者怕被貼上精神病標(biāo)簽而不敢就診，導(dǎo)致病情延誤。社區(qū)也根本沒有產(chǎn)后抑郁癥產(chǎn)婦的檔案，更沒有常規(guī)對(duì)這類人群進(jìn)行隨訪，社區(qū)工作人員坦言，他們很想開展產(chǎn)后抑郁的預(yù)防干預(yù)工作，卻因沒有適宜的干預(yù)模式而無法啟動(dòng)。而綜合醫(yī)院的產(chǎn)科重點(diǎn)在于疾病的治療，早期干預(yù)及后期隨訪工作開展不夠。

基于以上背景，本研究旨在探討基于社區(qū)，整合綜合醫(yī)院、心理咨詢中心、社會(huì)家庭等服務(wù)資源，研制貫穿孕產(chǎn)婦“產(chǎn)前一產(chǎn)時(shí)一產(chǎn)后”全流程的、關(guān)注“生理一心理一社會(huì)”綜合的產(chǎn)后抑郁癥社區(qū)干預(yù)方案。妊娠、分娩是女性一生中的重大應(yīng)激事件，要同時(shí)面對(duì)形象、體內(nèi)激素的變化及角色轉(zhuǎn)換，擔(dān)心胎兒營(yíng)養(yǎng)、健康、能否順利分娩等問題，由此會(huì)產(chǎn)生巨大的情緒波動(dòng)。產(chǎn)后抑郁癥患者往往在產(chǎn)前就存在一些高危因素包括婚姻關(guān)系差、與公婆關(guān)系不融洽、分娩準(zhǔn)備不足、家庭居住條件差、懷孕后從家人那里獲得的關(guān)心和幫助少等。

有報(bào)道[14]指出，產(chǎn)前的心理狀況是產(chǎn)后抑郁最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子之一。因此為了增加干預(yù)效果，我們的干預(yù)時(shí)間選在孕早期即開始。同時(shí)為了更有針對(duì)性，我們?cè)谠性缙谙群Y查出具有高危因素的孕婦，再有針對(duì)性的進(jìn)行干預(yù)。目前一般的產(chǎn)后訪視都以關(guān)注產(chǎn)婦身體恢復(fù)為主，較少關(guān)注產(chǎn)婦心理。而本研究在產(chǎn)后家庭訪視時(shí)先使用EPDS量表篩查出產(chǎn)后抑郁產(chǎn)婦及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，同時(shí)告知親屬應(yīng)注意產(chǎn)婦的行為舉止，防止出現(xiàn)自傷行為，癥狀嚴(yán)重者建議去?？崎T診就診。本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組不管是HAD評(píng)分還是EPDS評(píng)分都顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組產(chǎn)后3 d、2周、4周、8周的產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），因此認(rèn)為，上述干預(yù)措施有一定的效果。

綜上所述，這可能與加強(qiáng)對(duì)高危因素的孕婦進(jìn)行及早干預(yù)有關(guān)，但本研究不足之處是樣本量偏小，沒有涉及到各個(gè)基層的醫(yī)院，不能真正代表這個(gè)地區(qū)的產(chǎn)后抑郁癥的現(xiàn)狀。因此尚有待更大樣本、多中心的干預(yù)調(diào)查，進(jìn)一步評(píng)估干預(yù)的效果，評(píng)價(jià)各種干預(yù)措施的有效性，調(diào)整措施，真正降低產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率。

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收稿日期：2017-11-30；修回日期：2017-12-15

編輯/李樺