抗凝血酶—Ⅲ在易栓癥的應用

韋麗淑 馮金 吳良燕

摘 要：易栓癥已由一種罕見的遺傳性疾病轉變為多發病。隨著臨床相關易栓癥篩查的廣泛開展，AT-Ⅲ在易栓癥中的研究也越來越深入和系統。

關鍵詞：AT-Ⅲ；易栓癥；血栓性疾?。籄T-Ⅲ缺陷；易栓癥篩查

中圖分類號：R55；Q553 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.013

文章編號：1006-1959（2018）08-0039-04

Application of Antithrombin-Ⅲ in Thrombotic Disease

WEI Li-shu，FENG Jin，WU Liang-yan

（Department of Laboratory，Liutie Central Hospital，Liuzhou 545007，Guangxi，China）

Abstract：Thrombotic disease has changed from a rare hereditary disease to a frequent disease.With the development of clinical screening for thrombotic disorders，the research of AT- Ⅲ in thrombotic disorders is more and more thorough and systematic.

Key words：AT-III；Susceptibility to Thrombosis；Thrombotic disease；AT-III defects；Screening for susceptibility to Thrombosis

生理情況下，機體的凝血和抗凝反應保持動態平衡。當抗凝血系統的某些因子的數量和功能出現異常時，可影響凝血-抗凝系統失衡而出現出血和血栓的形成?？鼓?Ⅲ又叫AT-Ⅲ，是人體血漿主要的抗凝物質，在血漿中承擔56%～70%的抗凝血酶活性[1]，其含量的降低與人體的多種疾病有密切的聯系，因此AT-Ⅲ的測定在臨床疾病中是個重要的檢測指標。

1 AT-Ⅲ的合成與分子結構與功能

AT-Ⅲ是由肝臟和肺、腎、心、腦、血管內皮細胞，巨核細胞合成[2]。是凝血酶及因子IXa，Xa，XIa等含絲氨酸蛋白酶的抑制物。AT-Ⅲ是一單鏈糖蛋白，分子量為58.2 Ku，位于1號染色體長臂（1q23-25），長約13.5kb，包括7個外顯子和6個內含子。含有432個氨基酸殘基。正常的血液循環中AT-Ⅲ有兩種形式：α-AT-Ⅲ，和β-AT-Ⅲ。α-AT-Ⅲ占90%，β-AT-Ⅲ占10%，β-AT-Ⅲ對凝血酶的抑制作用是α-AT-Ⅲ的300倍[3]。AT-Ⅲ有兩個功能區，一個是位于N端的肝素結合區，一個是位于C端的反應位點，可以和凝血酶活性中心的Ser結合，在肝素的作用下，AT-Ⅲ滅活凝血酶和因子Xa的速度分別提高1000倍和3500倍。當AT-Ⅲ為正常水平的75%時，需達到相當于100%的AT-Ⅲ活性時滅活絲氨酸蛋白酶的能力，肝素量增加1倍。AT-Ⅲ活性低于正常水平的50%時，肝素量應增加5倍，AT-Ⅲ降低可導致肝素耐藥的發生[4]。

2 AT-Ⅲ的測定方法

AT-Ⅲ的檢測方法分為兩大類：抗原的測定和活性的測定。AT-Ⅲ抗原濃度測定，傳統的電子免疫擴散技術和輻射免疫擴散技術由于費時費力而逐漸退出常規檢測。乳膠增強免疫比濁法是目前測定AT-Ⅲ抗原濃度測定的最常用方法。AT-Ⅲ活性方法有凝膠空斑法和發色底物法?？瞻叻▋r格低廉，但操作繁瑣、準確性差、重復性差，故臨床很少應用。采用發色底物法此方法操作簡便，準確性、特異性均較高，且易實現自動化分析，由于近年來國產試劑的發展，大幅降低了臨床檢測費用，該方法在臨床研究中應用越來越廣泛[5]。

3 AT-Ⅲ在血栓性疾病中的應用

3.1與心肌梗死的關系 冠心病并發AMI與血液高凝狀態有一定的關系，動脈粥樣硬化可使血管內皮細胞大量受損，從而使凝血系統激活，AT-Ⅲ消耗增多，使AT-Ⅲ活性減低[6]。在不同類型的冠心病，AT-Ⅲ的濃度減低的程度不盡相同。其活性降低的程度與疾病的進程和輕重有息息相關，急性心梗的患者AT-Ⅲ活性明顯的低于不穩定的心絞痛和穩定的心絞痛，因此監測AT-Ⅲ活性變化種可以用來鑒別各種冠心病的敏感指標[7]。研究發現 CHD 患者 AT 活性在無梗死時已較常人下降，急性心梗發作時AT下降尤其顯著，未存活者則AT活性多嚴重下降[8]。戴西艷[9]的報道81例AMI患者血漿AT-Ⅲ活性與184例健康人進行比較，結果顯示AMI組AT-Ⅲ活性（61.4%±21.3%）明顯低于健康人組AT-Ⅲ活性（106.4%±19.7%），有非常顯著性差異（P<0.01）。急性心肌梗死時，AT-Ⅲ可作為心梗保守治療或PCI術后治療的動態觀察，以評價AMI的治療效果及判斷預后[10]。

3.2與腦梗死的關系 腦梗死是由多種原因引起，發病率高、致殘率高和致死率高，已嚴重危害人民群眾的身體健康。張淑敏[11]對100例腦梗死患者與健康對照組60例檢測分析，腦梗死患者組AT-Ⅲ（80.01±11.31）%明顯低于對照組的（100.1±11.8）%， 差異有統計學意義（P<0.05）。Soare等[12]的報道顯示腦卒中急性期血漿ATⅢ活性明顯降低。韓玉霞等[13]對腦梗死組患者和正常健康人組同時用發色底物法進行AT-Ⅲ檢測，結果顯示，急性腦梗死組AT-Ⅲ活性均值為83.0%，明顯低于正常健康人的100.3%（P<0.01）。有研究發現，AT-Ⅲ含量與腦梗嚴重程度有關，疾病越重，含量越低，能夠在一定程度上預測腦梗死程度[14]。

3.3與血栓栓塞性疾病的關系 血栓栓塞性疾?。╲enous thromboembolism，VTE）包括肺栓塞（pulmonary embolism，PE）和深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）。靜脈血栓栓塞癥有原發性和繼發性兩種危險因素。原發性因素是由于抗凝物質的基因變異引起的造成的AT、蛋白C、蛋白等的缺乏，可引起血栓的反復發生。繼發因素可由腫瘤、手術、骨折、燒傷、感染等引起。目前已知造成AT-Ⅲ缺陷的遺傳基因突變有250余種， AT-Ⅲ缺陷者較正常群發生VTE的風險大大增加。國內現有的一些PTE的流行病學資料顯示：中國人群可能更傾向于抗凝血系統的改變：AT（antithrombin，AT）缺陷、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等[15，16]。相關報道顯示，遺傳性AT缺乏癥在靜脈血栓栓塞癥患者中的發生率明顯高于遺傳性蛋白C、蛋白S缺陷癥等[17]。AT缺乏患者發生靜脈血栓的風險明顯增加，在已知的遺傳易栓因素中，AT缺乏患者發生VTE的風險最高，是正常人的5～20倍，同時AT缺乏患者在無其他后天危險因素的情況下發生VTE的危險性也較高。在50歲時，50%的AT缺乏患者都發生過VTE[18]。遺傳性AT缺陷癥在人群中的發病率為2/104～5/104，而在靜脈血栓患者中的發病率高達1%～8%[19]。最近Zhu等[20]的大樣本病例對照研究表明，中國漢族普通人群中由分子遺傳學方法確診的遺傳性AT缺乏者比例為0.08%，遺傳性PS缺乏者比例為0.056%，遺傳性 PC缺乏者比例為0.29%。

3.4與腎臟疾病的關系 腎臟疾病中與血栓相關的疾病類型包括急性腎小球腎炎，慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、狼瘡性腎炎、急性腎功能衰竭等。靜脈血栓是腎病綜合癥常見的并發癥。腎病綜合癥時，由于腎小球濾過膜的損傷，導致大量蛋白尿的發生，AT-Ⅲ由于分子量較小容易隨同其它蛋白一同丟失，造成體內AT量的不足，又因為其他的凝血因子分子量較大，不易從尿中排出，這樣就使血液中的凝血系統加強，而抗凝系統減弱就加大了血栓形成的風險。另一方面由于腎臟疾患造成腎血管內皮細胞損傷后，通過激活內外援凝血系統，AT加速中和和滅活絲氨酸蛋白酶和凝血因子，使凝血酶不斷的被消耗，使其濃度降低，也是血栓形成風險增加。腎臟疾病患者血栓形成血栓栓塞是腎病綜合征（Ns）常見并發癥，腎病綜合癥患者血漿AT-Ⅲ濃度與病理類型有關，局灶節段性腎小球硬化（FSGS），微小病變（MD）血漿AT-Ⅲ濃度較慢性腎綜（MN）下降顯著。有文獻報道AT-Ⅲ水平下降，Ns患者靜脈血栓栓塞發生率高達40%[21]。

3.5AT-Ⅲ與DIC的關系 彌散性血管內凝血（DIC）指某些致病因子激活凝血因子、血小板，導致微循環中廣泛的微血栓形成。DIC時由于凝血酶的產生，AT-Ⅲ被持續消耗，又由于中性粒細胞釋放的彈力酶降解，使其濃度減低。據報道，在早期的DIC中約有94%的患者血漿中AT-Ⅲ活性下降[22]。有研究發現，AT的變化與DIC嚴重程度相關[23]。臨床上常采用AT與肝素合用，即可減少肝素用量又可以增加抗凝療效。因此，AT-Ⅲ檢測在診斷DIC及DIC治療監測有較高的參考價值。有研究表明單獨AT-Ⅲ或PT可診斷膿毒癥DIC，顯示膿毒癥患者AT-Ⅲ水平與ISTH 評分相關，表明患者凝血功能越差，ISTH評分越高，AT-Ⅲ水平越低，提示 AT-Ⅲ水平可以反映膿毒癥患者凝血功能的異常程度，甚至可以幫助區分顯性及隱性 DIC[24]。

4 AT-Ⅲ應用的局限性

除了AT-Ⅲ，與血栓形成相關的因素還有很多：有文獻報道[25]表明，紅細胞參數是影響血液粘稠度，流動性的指標。由于紅細胞的聚集，紅細胞數量的增加以及變形能力的下降導致全血黏度增加；在流動條件下，紅細胞能促進血小板的粘附和聚集，從而有利于血栓的形成。血小板也是血栓形成的一個主要因素，研究發現血小板平均體積越大，那么血小板之間聚集的面積就越大，則容易形成血栓。1965年國外學者Egeberg最先發現AT缺陷與靜脈血栓形成有關，此后陸續發現PC、PS等抗凝蛋白缺陷也可引起血栓形成[26]。高同型半胱氨酸血癥在普通人群中的患病率為5%～10%，而在VTE患者中的患病率為18%[27]。Hs-CRP能釋放組織因子，其含量增高造成機體纖溶，凝血系統激活，最終導致血栓形成。另外，血栓的形成還與血小板的數量，聚集功能增高，纖維蛋白原的增高，血管內皮的損傷，血液流動緩慢和停滯，血漿粘度增高，纖溶活性降低，血漿中蛋白質脂類增多等因素有關。目前認為白細胞參與血栓形成也已受到廣泛重視。其次AT-Ⅲ的含量受到一些藥物的影響，如口服黃體酮類藥物和華法令等抗凝藥物，也會導致AT-Ⅲ活性升高，而口服避孕藥常會導致AT-Ⅲ消耗性增加。不同年齡的AT-Ⅲ含量也有差異，新生兒的含量較低。婦女在妊娠時含量也會降低。

5 結論

AT-Ⅲ是抗凝系統的主要天然抗凝物質，對維持凝血-抗凝平衡起到重要的作用。AT-Ⅲ的降低可導致凝血的加強和抗凝的減弱，重者導致血栓的形成。目前研究表明易栓癥有很強的遺傳傾向，而且越來越多的易栓癥相關遺傳缺陷被鑒定出來，主要包括AT-Ⅲ的缺陷，PC，PS，FV基因Leiden突變和凝血酶基因2010突變。長期以來的基礎與臨床證實，AT-Ⅲ缺乏是易栓癥遺傳性危險因素之一，在亞裔人群中尤為突出。現今，易栓癥已由一種罕見的遺傳疾病轉變為多發病，易栓癥與其他臨床綜合癥已成為近年來研究的熱點。隨著臨床相關性易栓癥篩查在臨床越來越廣泛的開展，AT-Ⅲ的研究也越來越深入。200多種基因突變及治病機理已被發現，AI-Ⅲ基因突變子的類型與臨床易栓癥形成的嚴重程度有關。目前為止，AT-Ⅲ缺乏著尚無根治方法，所以早期診斷預防尤為重要。所以不僅通過對其活性的檢測，同時希望AT-Ⅲ基因分析和家族調查能夠和易栓癥篩查一樣得到重視并積極開展，對不同危險因素進行評估以指導預防和治療。由此可見血栓的形成是多種因素共同作用的結果，因此AT-Ⅲ檢測作為血栓性疾病的常規項目還存在局限性，必須結合確證實驗影像學的結果。

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收稿日期：2017-12-4；修回日期：2017-12-11

編輯/成森