右美托咪定復合布比卡因骶管阻滯對預防七氟醚小兒麻醉蘇醒期躁動的觀察分析

王緒飛 梁永新

摘 要：目的 右美托咪定復合布比卡因骶管阻滯預防小兒七氟醚麻醉術后蘇醒期躁動的效果。方法 選擇2～6歲擇期行疝、鞘膜積液、尿道下裂，隱睪手術治療的患兒60例。所有患兒均為ASA1級，均行骶管阻滯，隨機分為兩組，每組30例，B-D組行0.25%布比卡因復合1.5 μg/kg右美托咪定骶管阻滯；B組單純應用0.25%布比卡因行骶管阻滯。比較兩組患兒術后PAED評分、FLACC疼痛評分及臉譜疼痛評分。記錄麻醉誘導前，骶管阻滯前，骶管阻滯后每隔10 min的HR、MAP、SpO2、ETCO2。結果 兩組患兒T1～T6期間HR、MAP、SpO2差異，無統計學意義（P>0.05）。B組呼氣末七氟醚濃度（1.93±0.33）vol%高于B-D組（1.22±0.21）vol%，差異有統計學意義（P<0.05）。B-D組術后臉譜疼痛評分、FLACC 評分及PAED評分優于B組，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 右美托咪定復合布比卡因骶管阻滯能有效減少七氟醚小兒麻醉蘇醒期躁動發生。

關鍵詞：小兒；右美托咪定；七氟醚；躁動

中圖分類號：R726.1 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.024

文章編號：1006-1959（2018）08-0078-03

Observation of Dexmedetomidine Combined with Bupivacaine Caudal Block in Preventing Sedation in Children with Sevoflurane during Anesthesia Recovery Period

WANG Xu-fei，LIANG Yong-xin

（Department of Anesthesiology，Affiliated Hospital of Medical College，Qingdao University，Qingdao 266003，Shandong，China）

Abstract：Objective To observe the effect of dexmedetomidine combined with bupivacaine caudal block in preventing postoperative restlessness after sevoflurane anesthesia in children.Methods Select 2 to 6-year-old elective cramps，hydrocele，hypospadias， cryptorchidism in 60 cases of children treated.All patients were ASA grade 1 and all received sacral canal block.They were randomly divided into two groups，30 in each group.Group B-D received 0.25% bupivacaine combined with 1.5μg/kg dexmedetomidine for sacral block，while group B used 0.25% bupivacaine alone for sacral block.Postoperative PAED score，FLACC pain score and facial pain score were compared between the two groups.HR，MAP，SPO2 and ETCO2 were recorded every 10 min before sacral block before anesthesia induction.Results There was no significant difference in HR，MAP and SpO2 between the two groups during T1～T6（P>0.05）.The concentration of end tidal sevoflurane in group B（1.93+0.33）vol% was higher than that in group B-D（1.22+0.21）vol%，the difference was statistically significant（P<0.05）.Postoperative pain score，FLACC score and PAED score in group B-D were better than those in group B，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Dexmedetomidine combined with bupivacaine sacral block can effectively reduce the incidence of restlessness in children with sevoflurane during anesthesia recovery period.

Key words：Children；Dexmetidine；Sevoflurane；Restlessness

小兒麻醉蘇醒期躁動表臨床危害很大，容易造成患兒墜床，撓抓，拔出重要管路等自身傷害，增加術后并發癥發生，同時也引起患兒家屬的擔憂和不滿。如何減少小兒麻醉蘇醒期躁動發生一直是我們臨床麻醉關注的重點。七氟醚麻醉因誘導迅速，呼吸道刺激小等優點，目前廣泛用于小兒麻醉誘導及維持。但是，其蘇醒期躁動發生率高。如何降低小兒蘇醒期躁動的發生需要我們深入研究。右美托咪定是一種有效的選擇性α-2腎上腺素興奮劑，作為輔助藥物應用于小兒麻醉已越來越受歡迎，特別是在延長骶管鎮痛持續時間方面。本次研究主要就小兒疝、鞘膜積液、尿道下裂、隱睪手術作研究，右美托咪定復合布比卡因骶管阻滯比單純應用布比卡因骶管阻滯能使小兒七氟醚麻醉術后蘇醒期躁動的發生率，現分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年12月～2017年3月擬擇期行疝、鞘膜積液、包皮環切、隱睪手術治療的患兒60例。這項研究由醫院倫理委員會審核批準。隨機分為B、B-D兩組，每組30例。B組患兒年齡2～6歲，平均年齡（4.16±1.80）歲，體重<25 kg，平均體重（17.35±3.55）kg，平均手術時間（50.06±16.54）min；B-D組患兒年齡2～6歲，平均年齡（4.15±1.83）歲，體重<25 kg，平均體重（17.52±2.64）kg，平均手術時間（55.03±13.22）min。兩組患兒一般資料無明顯差異（P>0.05）。

1.2納入與排除標準 納入標準：①所有患兒均為ASA1級；②獲得所有患兒父母同意。排除標準：①父母拒絕；②出血傾向病史；③已知對研究中涉及的藥物過敏；④阻滯部位感染；⑤神經或脊髓疾?。虎拗橇虬l育遲緩，精神異常等可能會影響術后煩躁的評估。

1.3方法 患兒術前4 h禁食，2 h禁飲，并留置靜脈套管針，備好氧氣、吸引器等搶救器材與藥物。B-D組采用0.25%布比卡因及1.5 μg/kg右美托咪啶，B組只采用0.25%布比卡因，兩組骶管總注射體積均為1 ml/kg，監測患兒心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、外周血氧飽和度（SpO2），行腦電雙頻指數（BIS）監測。給予丙泊酚1.5 mg/kg，使患兒入睡，面罩給予100%氧和8%七氟醚行麻醉誘導，麻醉維持使用七氟醚和50%的氧氣，調整七氟醚濃度使BIS值維持在45～60。調整通氣使呼氣末CO2濃度為40 mmHg。然后行骶管阻滯，患兒取左側臥位，用22G針利用阻力消失法進行穿刺，回抽無血液和腦脊液后，注入藥物。體位變為仰臥位。手術開始沒有體動反應且切皮時沒有出現HR、MBP增加超過20%基礎值時，視為骶管阻滯成功。為維持目標BIS值，額外追加的芬太尼總量和術中呼氣末呼氣末七氟醚濃度進行記錄。患兒在手術結束時停止七氟醚，進入復蘇室觀察記錄，蘇醒后拔除喉罩。。

1.4觀察指標 麻醉誘導前（T1），骶管阻滯前（T2），骶管阻滯后10 min（T3）、20 min（T4）、30 min（T5）、手術結束后（T6）的HR、MAP、SpO2及呼氣末七氟醚濃度，術后進入PACU，每15 min進行疼痛評分和躁動評分。疼痛評估使用臉譜疼痛評分法，最低0分最高10分，分別代表無痛到劇烈疼痛?；純禾K醒期躁動采用PAED評分，數值越高躁動越嚴重。總分>15或者單項評分>4分為嚴重躁動。在PACU停留期間記錄的評分，所有的數據均由同一位資格護士記錄。

1.5統計學分析 本次研究所有數據采用SPSS16.0統計軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，采用兩獨立樣本的t檢驗分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患兒麻醉過程不同時間段HR、MAP、SpO2比較 兩組患兒不同時間段的HR、MAP及SpO2均無明顯差異，無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組呼氣末七氟醚濃度比較 B組呼氣末七氟醚濃度（1.93±0.33）vol%高于B-D組（1.22±0.21）vol%，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3兩組患兒術后情況比較 B-D組術后臉譜疼痛評分、FLACC 評分及PAED評分優于B組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

3討論

七氟醚是一種新型的吸入性麻醉藥，由于血氣分配系數較低，麻醉誘導快，患兒蘇醒時間短，且無明顯刺激性氣味更容易被患兒接受。七氟醚吸入麻醉患兒完全蘇醒時間通常控制在10 min內[1]，因此七氟醚麻醉在小兒手術中應用廣泛，但其蘇醒期躁動是困擾臨床麻醉醫生的棘手問題，其誘發機制目前尚不清楚[2]。研究報道七氟醚麻醉蘇醒期躁動發生率可達18～80%。其原因可能系七氟醚麻醉導致非癲癇患者腦電圖出現癲癇樣棘波，有學者認為七氟醚可能對中樞神經系統存在特殊的激惹或異常興奮作用，導致患者出現術后躁動[3]。躁動會導致氣管導管脫出、移位，傷口部位出血等自我傷害的風險并且需要額外的護理人員及護理。也是導致父母焦慮，并延遲出PACU的一個原因[4]。有足夠的術后鎮痛以及臨床上適合的鎮靜狀態可以讓孩子平靜，這種鎮靜被視為有益的，因為孩子平靜會減少父母的焦慮[3]。躁動可能是由多種因素造成的，包括疼痛，焦慮，手術類型，麻醉技術和藥物，快速覺醒，和個人性格[5]。因此七氟醚麻醉蘇醒期躁動的機制及預防方法尚需進一步研究。

在本研究中，針對七氟醚術后躁動可能因素進行了監測與分析。研究認為術后疼痛是七氟醚麻醉蘇醒期躁動的首要因素[6]。由于小兒溝通能力及依從性差，因此本研究選取兩種疼痛評估方法判斷術后疼痛的程度。從研究可以看出兩組患兒術后蘇醒期臉譜疼痛評分及FLAAC疼痛評分有統計學意義，說明骶管輔助劑量為1.5 μg/kg的右美托咪定對術后鎮痛更加有效，這表明，在疼痛處理方面，椎管內α2腎上腺素能受體發揮了重要作用。右美托咪定產生鎮痛作用的機制是多個的，這些機制和脊髓髓質去甲腎上腺素下行通路的激活或者和突觸前交感神經的抑制有關。骶管內應用右美托咪定對中樞神經系統的影響也可以延長布比卡因的作用時間，提高鎮痛質量。這是由于藥物通過系統吸收或擴散進入腦脊液，從而達到脊髓和腦干內的α- 2受體引起的。

右美托咪定對血流動力學的影響包括通過抑制中樞和外周交感神經導致的劑量依賴性的血壓降低，及通過活躍壓力感受器系統增加心臟副交感傳出神經元的活動而導致的心率下降[7]。我們的研究結果顯示骶管內途徑給予右美作為輔助藥物對血流動力學的影響較輕，無統計學意義（P>0.05）。

由于右美托咪啶還可以通過位于藍斑的可興奮細胞的超極化產生抗焦慮作用，從而導致躁動的發生率降低[8]。我們研究中證實的右美托咪定的麻醉協同作用，預計將減少躁動的發生率，其主要原因是通過降低所需七氟醚濃度，因為七氟醚用量本身是躁動的因素。在我們的研究中，在PACU期間，右美托咪定組相比布比卡因對照組有較低的PAED評分。因此骶管內輔助應用右美托咪定在預防七氟醚吸入麻醉后的躁動中發揮重要作用。

綜上所述，研究表明行布比卡因骶管麻醉的兒童，骶管輔助劑量為1.5 μg/kg的右美托咪定對術后鎮痛更加有效。疼痛的減輕及七氟醚的用量的減少降低了躁動的發生，同時由于右美托咪啶通過位于藍斑的可興奮細胞的超極化產生抗焦慮作用，從而導致患兒蘇醒期躁動的發生率進一步降低。

參考文獻：

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[6]Young K N，Yeon K S，Jin Y H，et al.Effect of Dexmedetomidine on Sevoflurane Requirements and Emergence Agitation in Children Undergoing Ambulatory Surgery[J].Yonsei Medical Journal，2014，55（1）：209.

[7]侯雪琦， 陳宏志. 右美托咪定在骨科手術預防止血帶不良反應應用中的研究進展[J].中國醫師進修雜志，2016，39（z1）：80-84.

[8]H.-S.N A，Song I A，Hwang J W，et al.Emergence agitation in children undergoing adenotonsillectomy：a comparison of sevoflurane vs.sevoflurane-remifentanil administration[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica，2013，57（1）：100-105.

收稿日期：2017-11-8；修回日期：2017-11-17

編輯/李樺