重癥老年患者無痛胃腸鏡檢查麻醉效果研究

許天華 葉妙恩 馬立靖

摘 要：目的 探索一種以右美托咪定為基礎用藥用于重癥老年患者無痛胃腸鏡檢查麻醉綜合管理方案的有效性和安全性。方法 選擇2015年9月～2016年9月于本院就診的無痛胃腸鏡檢查老年患者80例，檢查前ASAⅡ～Ⅲ級，按心率情況分為A、B兩組，每組40例，A組心率80次/min以上，B組心率80次/min以下。根據分組情況分別給予兩組患者不同劑量的右美托咪定，觀察患者各時間點生命體征、置鏡時刺激體動情況、藥物用量情況等。結果 兩組患者在麻醉誘導完成后，SBP/SpO2與麻醉前相比，差異有統計學意義（P<0.05）；檢查前后B組患者的心率均小于A組，差異有統計學意義（P<0.05）；無痛胃鏡檢查術中、術后情況方面，B組患者置鏡時刺激體動情況要好于A組，差異有統計學意義（P<0.05）；B組藥物用量少于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 綜合運用術前住院準備，術中采用專用內鏡檢查面罩供氧，結合鎮靜、鎮痛、血管活性藥物的使用，重癥老年患者無痛胃腸鏡檢查可以安全實施，有利于確保檢查順利完成，臨床上應當進一步推廣應用。

關鍵詞：老年患者；無痛胃鏡；麻醉；依托咪酯；丙泊酚

中圖分類號：R614.2+4 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.026

文章編號：1006-1959（2018）08-0084-04

Study on Anesthesia Effect of Painless Gastroenteroscopy in the Elderly Patients with Severe Cases

XU Tian-hua，YE Miao-en，MA Li-jing

（Department of Anesthesiology，Shenzhen Armed Police Hospital，Shenzhen 518029，Guangdong，China）

Abstract：Objective To explore the efficacy and safety of dexmetomide as a basic drug for painless gastroenteroscopy in severe elderly patients.Methods 80 elderly patients who underwent painless gastroscopic examination at our hospital from September 2015 to September 2016 were selected.ASAII～III grades before examination were divided into A and B groups according to heart rate，with 40 cases in each group.The heart rate of group A was 80 beats/min or more and the heart rate of group B was 80 beats/min or less. According to the grouping situation， two groups of patients were given different doses of dexmedetomidine to observe the patient's vital signs at each time point，the stimulation of body movement when the mirror was set， the dosage of the drug and so on.Results After the induction of anesthesia was completed in both groups，there was a statistically significant difference between SBP/SpO2 and pre-anesthesia，the difference was statistically significant（P<0.05）；the heart rate of patients in group B before and after the examination was less than that in group A，the difference was statistically significant（P<0.05）；in the inoperative and postoperative conditions of painless gastroscopy， the stimulating body movement of group B was better than that of group A，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The amount of drug in the group B was less than that in the group A，and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Comprehensive use of preoperative hospital preparation，the use of special endoscopic examination mask oxygen supply， combined with sedative，analgesic，vasoactive drugs use，severe elderly patients with painless gastrointestinal endoscopy can be safely implemented，to ensure the smooth completion of the examination，clinical should be further applied.

Key words：Elderly patients；Painless gastroscopy；Anesthesia；Etomidate；Propofol

隨著藥物、設備、麻醉管理技術的不斷更新，麻醉醫生越來越多地走出手術室，舒適醫療正成為患者就醫新常態。許多老年患者因為消化道疾病或疑似疾病需要行消化內鏡檢查以明確診斷和治療，監測麻醉技術（monitored anesthesia care，MAC）也在各級醫院普及[1]。但老年患者因其自身生理和病理的特點，各主要臟器儲備能力降低，對刺激和藥物的敏感性增高，耐受能力低和調節能力差，特別是ASAⅢ、Ⅳ級患者，在無痛胃鏡檢查的過程中仍然可出現一些不良反應，有著潛在的安全隱患與風險[2，3]。術中采用專用內鏡檢查面罩供氧，結合鎮靜、鎮痛、血管活性藥物的使用，在老年患者無痛胃腸鏡監測麻醉中，取得了一定的經驗，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年10月～2015年10月擬在深圳武警醫院行無痛胃鏡檢查的老年患者80 例。納入標準：①患者的年齡在60歲以上；②同意參與本研究。排除標準：①患者自身患其他重大疾病；②患者的身體重要器官存在嚴重的生理功能障礙。80例患者中男37例，女43例，年齡60～84歲，身高150～171 cm，體重48～88 kg。首次就診評估：ASAⅢ～Ⅳ級，收住院進行術前準備，至檢查前ASAⅡ～Ⅲ級。按心率情況分組決定注藥方案，A組患者心率80 次/min以上，B組心率80 次/min以下，每組40例。

1.2術前評估和準備 術前檢查包括：無創血壓（NBP）、心電圖（ECG）、血常規（血紅蛋白）、血生化（血糖、電解質鉀、鈉、氯、鈣等）、腎功能（肌酐、尿素氮），部分患者胸部X-ray檢查。術前準備3 d：針對各重要臟器功能進行治療、改善儲備功能；心血管系統：調控血壓、心率，磷酸肌酸鈉1.0 g/d營養心肌；貧血患者輸血糾正Hb>100 g/L；呼吸系統：抗炎、排痰、深呼吸訓練；血生化（血糖、電解質）：空腹血糖6.0～10.0 mmol/L，目標鉀4.0～4.5 mmol/L，鈉135～155 mmol/L，氯98～106 mmol/L；腎功能：肌酐、尿素氮有所降低，盡可能接近正常。

1.3麻醉方式 檢查當天，在病區或胃腸鏡室，盡量選擇右上肢建立靜脈通路先輸注晶體液（生理鹽水或乳酸林格氏液）500 ml，磷酸肌酸鈉1.0 g。入室接多參數監護儀（ECG/NBP/SpO2），血壓監測循環時間3 min。準備好麻醉機、相關麻醉藥品。所有患者左側臥位，專用內鏡檢查面罩供氧（市售駝人集團產專用內鏡檢查面罩Ⅳ號）5～7 L/min 3 min。按順序注藥：A組：靜注0.2～0.3 μg/kg右美托咪啶。B組：靜注0.1～0.15 μg/kg右美托咪啶，5～8 min后芬太尼：0.03～0.04 μg/kg（時間20 s以上），依托咪酯：0.05～0.1 mg/kg（30～60 s），丙泊酚10～20 mg（10～20 s），胃鏡檢查經供氧面罩置鏡，如有反射性體動，追加丙泊酚10 mg/次。在后續檢查過程中，根據血壓、心率情況，追加依托咪酯1～2 mg/次，或丙泊酚10～20 mg/次，維持患者安靜、合作狀態。退鏡前停止注藥。腸鏡檢查時，給氧方式、注藥方案不變。

1.4特殊情況處理 檢查期間目標NBP：病區基礎值±20%SBP，低于基礎值10%，去氧腎上腺素20～40 μg/次，靜注。高于基礎值20%，追加丙泊酚10 mg/次。目標心率：50～80 次/min，低于45 次/ min，阿托品0.2 mg/次。目標SpO2>95%或<90%，面罩加壓供氧。

1.5觀察指標 檢查中各時間點生命體征（SBP、DBP、HR、SpO2），檢查前（T0）、誘導后（T1）、置鏡后1 min（T2）、術畢（T3）、離室前（T4），患者術中體動，喉痙攣、輔助呼吸例數，血管活性藥物使用情況，術畢2 h內惡心、嘔吐、眩暈等情況。

1.6判斷標準 ASA分級標準：Ⅰ級：腦、心、肺、肝、腎、內分泌、內環境等重要臟器功能正常；Ⅱ級：處于代償狀態；Ⅲ級：至少1個失代償，Ⅳ級：三個以上失代償。Ⅲ級以上患者被認為是危重患者。

1.7統計學處理 應用SPSS19.0統計學軟件。計量資料以（x±s）表示，計數資料以（%）表示，組間比較采用隨機區組設計的方差分析、？字2檢驗，配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者一般情況比較 兩組男女性別、體重比較：P=0.263>0.05，組間無差異；首診ASAⅢ級患者P=0.763>0.05，無明顯差異。經過治療后，兩組都大比例出現ASAⅡ級患者，組間比較P=0.723>0.05，說明都得到了相同的改善，治療改善了重要臟器功能儲備，見表1。

2.2兩組個時間點生命體征比較 各組組內配對t檢驗，麻醉誘導完成后（T1）與檢查前（T0）比較，SBP/SpO2 P值為0.1～0.2，差異有統計學意義（P<0.05），說明麻醉藥物對生命體征的干擾，吸氧有助于改善氧合。離室返病房HR與麻醉前比較，差異有統計學意義（P<0.05），說明術中應用藥物右美托咪啶對心率的影響仍未消除，對心肌應激的保護仍存。組間比較：檢查前心率（HR）均值B組小于A組，經配對t檢驗，差異有統計學意義（P<0.05）。經不同劑量右美托咪啶等藥物麻醉誘導后，二者HR比較，差異無統計學意義（P>0.05），說明藥物干預適當減慢心率，降低氧耗，達到了保護心臟的目的，該影響一直持續到返回病房前；而反映通氣狀況的SpO2，返病房前組內均值已恢復檢查前，但組間比較顯示可疑差異（P=0.02～0.05），但均大于臨床缺氧診斷標準（SpO2<90%），差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3置鏡時刺激體動比較 B組患者置鏡時刺激提動情況要好于A組，兩組置鏡時刺激體動比較，差異有統計學意義（P=0.0015<0.05），A組患者術后有1例訴起床眩暈，可能與右美托咪啶使用量不同有關，但不嚴重，未做特殊處理。

2.4藥物用量比較 B組患者藥物用量少于A組，組間右美托咪啶總量、丙泊酚總量組間比較，差異有統計學意義（P<0.05），說明右美托咪啶與丙泊酚間有協同作用，前者會減少后者用量。

3 討論

無痛胃腸鏡作為一項創傷小、無痛苦的檢查方法，已廣泛普及老年患者，但老年患者因其自身生理和病理的特點，各主要臟器儲備能力降低，對刺激和藥物的敏感性增高，耐受能力低和調節能力差。有研究表明，聯合使用要優于單獨使用[4-5]。

面對ASAⅢ～Ⅳ級危重患者，我們與消化內科、心血管內科、呼吸內科多學科會診協商，經患者家屬同意，收住院進行術前準備，采用措施保護和增強心、腦、腎、肺等重要臟器儲備功能，積極糾正化驗檢查異常，增加心肌氧供、減少心肌氧耗和增加心肌耐缺氧能力的儲備（調控血壓、心率、輸注磷酸肌酸鈉），當血壓低于基礎值10%時，選用小量調節血管張力但不增加心率的“去氧腎上腺素”維持循環穩定，不輕易使用阿托品提升心率增加心輸出量來提升血壓，當血壓高于基礎值的20%時追加丙泊酚10 mg/次，以加深麻醉、擴張全身血管張力降低血壓。采用專用內鏡檢查面罩供氧（流量5～7 L/min）供氧濃度可達80%～100%，且可以經麻醉機呼吸囊輔助通氣，提前預吸氧還可提高患者體內氧分壓[3]，在不影響胃鏡檢查操作的前提下，保證患者有足夠的氧供應。

本研究中，兩組患者均按計劃實行術前準備，在檢查前反映重要臟器儲備功能的ASA分級得到了顯著改善，檢查中按順序注藥，注意時間間隔和注藥速度，目的是避免鎮靜、鎮痛藥物對呼吸的抑制和循環干擾效應疊加。對于心率較快（>80次/min）患者，適當加大右美托咪啶用量，能夠減少丙泊酚用量，同時患者合作評分升高，有一定的優勢。因為藥物用量總體較小，所以部分患者在置鏡時身體會發生扭動，經及時追加丙泊酚可以消除，兩組分別有個別患者SpO2下降，可能是體動干擾所致，但還是經面罩加壓供氧幾次以策安全；血壓在低于10%時就開始處理，以免血壓進一步下降引起更嚴重的并發癥。在檢查中，我們也碰到基礎心率慢的患者，術中刺激后心率還會進一步減慢，經暫停操作，小量阿托品處理，也能很快改善；把握好停藥時機，使患者術畢即醒；術后未發現并發癥，可能與依托咪酯用量小，以及聯合應用了具有抗惡心嘔吐功能的丙泊酚有關，A組個別病例反映頭暈，經臥床處理，未再發作。

但是，本研究存有一定的局限性，比如重癥老年患者ASA分級是全身六大臟器的綜合評分，具體到各個老人會有所不同，術前準備時側重點應有所不同，但重點是高血壓、冠心病，肺炎、肺氣腫以及糖尿病血糖調控，術中麻醉給藥速度、劑量、時機，文字描述有些模糊，是因為麻醉管理經驗需要在其他患者中長時間的積累，重癥老年患者麻醉管理需要一定資歷的醫生靈活運用多種設備、藥物和技能，才能確保生命安全。

總之，綜合運用術前住院準備，術中采用專用內鏡檢查面罩供氧，結合鎮靜、鎮痛、血管活性藥物的使用，重癥老年患者無痛胃腸鏡檢查可以安全實施。

參考文獻：

[1]楊承祥.麻醉與舒適醫療[M].北京：北京大學醫學出版社，2011：123-229.

[2]王建國.老年患者無痛胃鏡的安全性研究[J].醫藥論壇雜志，2014，35（11）：112-113.

[3]周楊，胡曉，龔瑞.預吸氧對丙泊酚麻醉在老年患者無痛胃鏡檢查中的安全性[J].中國醫藥科學，2013，3（21）：109-110.

[4]吳龍奇，高寶峰，李建華.丙泊酚用于老年無痛胃鏡檢查患者328 例不良反應[J].中國老年學雜志，2012，32（19）：4293-4294.

[5]侯鐵柱，徐炳欣，王曉慧，等.腦電雙頻指數監測地佐辛聯合依托咪酯與丙泊酚靜脈麻醉在老年胃鏡檢查中的應用[J].中國臨床研究，2015，25（1）：4-6.

收稿日期：2017-11-2；修回日期：2017-11-24

編輯/成森