左前降支慢血流病人心肌功能改變及尼可地爾的治療效果

(1 青島大學附屬醫院心血管內科，山東 青島 266003； 2 青島大學附屬醫院心臟超聲科； 3 濰坊市益都中心醫院心內一科)

冠狀動脈慢血流(CSF)是指除外冠狀動脈阻塞性病變血運重建術后、冠狀動脈痙攣或擴張、心肌病、瓣膜病以及結締組織病等因素，且冠狀動脈造影中沒有發現明顯狹窄病變，卻發生心外膜血管中血流通過緩慢的現象。隨著冠狀動脈造影術的普及，CSF作為一種特殊的血流動力學現象已為心血管專家所熟悉。TAMBE等[1]于1972年首次報道這一現象。有臨床研究對1 741例因胸痛或者胸悶者行冠狀動脈造影后發現，冠狀動脈造影正常者占9.1%，CSF病人占5.5%[2]。2013年歐洲心臟病學會穩定性冠狀動脈疾病治療指南中，正式把CSF列入冠心病的一種特殊臨床類型，并制定了初步的診斷標準和治療建議[3]。近年來，我國心血管病專家也對CSF形成了初步的認識[4]。盡管如此，CSF是一個較新的研究領域，其病因、發病機制、診斷、治療和預后等尚不十分明確。本研究運用三維斑點追蹤技術對CSF病人的左心室心肌整體及節段收縮功能進行定位分析,同時觀察尼可地爾對其心肌節段及整體心肌功能改善作用，旨在為CSF病人的治療提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2017年1月—2017年9月，我院收治的因胸痛或胸悶癥狀懷疑心肌缺血行冠狀動脈造影并通過TIMI血流分級法[6-7]發現左前降支CSF的病人36例(CSF組)，選取同期行冠狀動脈造影正常者36例為對照組。排除標準：冠狀動脈無復流、冠狀動脈痙攣或擴張、先天性心臟疾病、心臟瓣膜性疾病、心包疾病、心肌病、心律失常、結締組織疾病、血液系統疾病、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病及肥胖采集圖像質量不好者、尼可地爾不耐受者、拒絕隨訪者。兩組病人年齡、性別、冠心病家族史、血糖、血壓、吸煙史、血脂等一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)。

1.2 心肌功能評價

使用PHILIPS EPIQ7C彩色多普勒超聲診斷儀(PHILIPS公司，美國)進行心肌功能評價。受檢者平穩呼吸，左側臥位，連接心電圖，采用X5-1超聲探頭(頻率1.6～3.2 MHz)常規超聲心動圖測量左心室舒張末期容積(EDV)、左心室收縮末期容積(ESV)、每搏輸出量(SV)、左心室射血分數(LVEF)及二尖瓣血流頻譜中舒張早期心室充盈速度最大值(E峰)和舒張晚期心室充盈速度最大值(A峰)，并計算E/A比值。之后調整模式為3D Full-volume，呼氣末屏氣狀態記錄4個心動周期標準心尖四腔心切面實時三維超聲圖像,將圖像拷貝至Tomtec工作站上進行脫機分析，并記錄左心室整體縱向應變(GLS)值及僅由冠狀動脈左前降支(LAD)供血的6個相應左心室壁節段(前壁基底部、前壁中間部、前壁心尖部、前間隔基底部、前間隔中間部、前間隔心尖部)的縱向應變(LS)值。

1.3 藥物干預

CSF病人給予尼可地爾(批號：B01008970，日本中外制藥株式會社)5 mg，每日3次，90 d后觀察病人胸痛或胸悶癥狀改善程度，并再次測量E峰、A峰、E/A比值以及左心室整體及節段LS值。

2 結 果

2.1 冠狀動脈造影術后24 h內兩組常規超聲心動圖指標比較

CSF組與對照組相比較，左心室EDV、ESV、LVEF、SV差異無顯著意義(t=-0.2～0.85，P>0.05)；CSF組與對照組比較左心室E峰降低、A峰升高、E/A比值減小，差異具有顯著意義(t=5.80～24.74，P<0.01)。見表1。

2.2 冠狀動脈造影術后24 h內兩組GLS值比較

對照組GLS平均值為(-19.17±1.67)%，CSF組為(-16.33±1.66)%，CSF組較對照組GLS顯著降低，差異有顯著性(t=-7.225，P<0.01)。

2.3 冠狀動脈造影術后24 h內兩組LAD供血的左心室心肌節段LS值比較

CSF組與對照組比較，前壁中間段、前間隔中間段、前壁心尖段、前間隔心尖段4個心肌節段LS值減低，差異具有顯著性(t=-0.61～-0.63，P<0.05)；前壁基底段、前間隔基底段2個心肌節段LS值差異無顯著性(t=-2.36～-7.99，P>0.05)。見表2。

2.3 CSF組尼可地爾治療后癥狀改善情況

CSF組尼可地爾規律治療3個月后胸痛癥狀緩解者28例(77.8%)，未緩解者8例(22.2%)。

2.4 CSF組治療前后超聲心動圖常規指標比較

CSF組尼可地爾規律治療3個月后E峰升高、E/A比值增大，差異有顯著性(t=6.03-75.57，P<0.05)，A峰差異無顯著性(t=1.69，P>0.05)；見表3。

表1 造影后24 h內兩組病人常規超聲心動圖指標比較

表2 冠狀動脈造影術后24 h內兩組LAD供血的左心室心肌節段LS值比較

2.5 CSF組治療前后GLS值比較

治療前GLS平均值為(-16.33±1.66)%，治療后GLS平均值為(-18.67±2.08)%，GLS治療后較治療前升高，差異有顯著性(t=6.942，P<0.05)，

2.6 CSF組治療前后LAD供血的左心室心肌節段LS值比較

治療前LS值已有降低的4個心肌節段(前壁中間段、前間隔中間段、前壁心尖段、前間隔心尖段)，治療后LS值均升高，差異有顯著性(t=2.39～18.22，P<0.05)，見表4。

時間E峰A峰E/A比值治療前0.68±0.020.77±0.090.88±0.05治療后0.82±0.120.78±0.071.15±0.03

組別前壁中間段前間隔中間段前壁心尖段前間隔心尖段治療前-18.54±4.80-17.88±1.58 -15.56±5.26-16.93±2.03治療后-20.63±3.28 -18.58±1.97-22.97±3.58-18.88±2.46

3 討 論

三維斑點追蹤技術(3DT)是一項在立體空間內而非平面上追蹤心肌斑點運動的新技術，可以測量各個方向上的心肌應變，可以全面、準確地評估左心室整體和局部的功能。有研究發現3DT比2DT更能真實反映心肌的變形和運動，高效評估左心室功能[8]。從理論上分析，LAD病變直接引起其供血區域心肌缺血或梗死，從而導致局部心肌形變能力下降，而心肌縱向應變主要是由心內膜層心肌纖維的收縮引起，對心肌缺血敏感性最高[9]。常規超聲心動圖示CSF病人舒張功能明顯受損，但收縮功能正常[10-11]。WANG等[12]應用2DT對CSF病人左心室收縮以及舒張功能進行評價。CHEN等[13]應用2DT發現CSF病人左心室節段LS減低。近年有學者運用2DT對CSF病人的左右心房功能進行研究[14]。近年也有運用3DT測量左心室GLS的研究[15-17]。劉娜娜等[18]應用3DT發現系統性紅斑狼瘡病人左心室局部心肌應變減低。本研究常規超聲心動圖示左心室E峰降低、A峰升高、E/A比值小于1.2，3DT測量CSF病人左心室整體及節段縱向應變，研究結果示CSF病人左心室GLS減低，有4個左心室節段LS減低，表明CSF病人心肌舒張和收縮功能均減低。

目前尚無針對CSF的標準化治療措施。近年來，我國心血管病專家對CSF的治療形成了初步的認識[19]。傳統的硝酸酯類藥物對CSF治療效果不佳。有文獻報道，尼可地爾對直徑為100～200 μm冠狀動脈的擴張作用明顯，可有效緩解微血管心絞痛的發作，這提示尼可地爾可能對于CSF治療有效[20]。2006年歐洲心臟病學會(ESC)穩定性心絞痛指南中將尼可地爾列為改善癥狀的治療藥物Ⅰ級推薦(證據水平C)[21]。SEKIYA等[22]的研究表明，尼可地爾治療3個月可以明顯改善冠心病病人的血管內皮功能。SADAMATSU等[23]向CSF病人冠狀動脈內注射尼可地爾，觀察即刻效果，結果發現用藥后CSF得到明顯改善。有研究顯示，尼可地爾可顯著改善急性心肌梗死病人急診PCI術后微循環功能，進而抑制遠期心血管不良事件[24]。本研究也表明在規律應用尼可地爾3個月后CSF病人左心室E峰升高、E/A比值增大，GLS值增大，4個節段LS值增大，多數病人自覺胸痛或胸悶癥狀完全緩解，提示心肌供血明顯改善，尼可地爾是治療CSF的有效藥物。3DT簡單無創，能夠更早期發現心肌缺血，并能對心肌缺血的部位、程度進行定位和定性分析。此項研究目的是為CSF臨床診斷及治療提供參考，便于及早臨床干預，避免心肌缺血進一步加重，同時對藥物治療后的效果進行評估。

本研究也存在一定的局限性，首先納入病例數較少，在觀察尼可地爾對CSF組治療作用的研究中單純采用前后對照的方法，并未將CSF基礎藥物治療組作為平行對照；其次3DT技術作為一項仍處于發展之中的新技術，目前最主要的局限性為圖像分辨率低于二維圖像，有時會出現圖像質量不佳而無法準確識別心內、外膜邊界，影響斑點追蹤的準確性；另外隨訪時間短，缺乏再次冠狀動脈造影明確冠狀動脈血流情況。有待進行后續研究。

[參考文獻]

[1] TAMBE A A, DEMANY M A, ZIMMERMAN H A, et al. Angina pectoris and slow flow velocity of dye in coronary arteries—A new angiographic finding[J]. Am Heart J, 1972,84(1):66-71.

[2] HAWKINS BM, STAVRAKIS S, ROUSAN T A, et al. Co-ronary slow flow-prevalence and clinicalcorrelations[J]. Circ J, 2012,76(4):936-942.

[3] TASK FORCE MEMBERS, MONTALESCOT G, SECH-TEM U, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The task force on the management of stable coronary artery disease of The European Society of Cardiology[J]. Eur Heart J, 2013,34(38):2949-3003.

[4] 中華醫學會心血管病學分會基礎研究學組,中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組,中華醫學會心血管病學分會女性心臟健康學組中華醫學會,等. 冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識[J]. 中國循環雜志, 2017,32(5)：421-430.

[5] 張運, 加強對冠狀動脈微血管疾病的研究[J]. 中國循環雜志, 2017,32(5)：417-418.

[6] GIBSON C M, CANNON C P, DALEY W L, et al. TIMI frame count: A quantitative method of assessing coronary artery flow[J]. Circulation, 1996,93(5):879-888.

[7] BELTRAME J F. Defining the coronary slow flow phenomenon[J]. Circ J, 2012,76(4):818-820.

[8] XU T Y, SUN J P.Three-dimensional speckle strain echocardiography is more accurate and efficient than 2D strain in the evaluation of left ventricular function[J]. Int J Cardiol, 2014,176(2)：360-366.

[9] CHAN J, HANEKOM L, WONG C, et al. Differentiation of subendocardial and transmural infarction using two-dimensional strain rate imaging to assess short-axis and long-axis myocardial function[J]. J Am Coll Cardiol, 2006,48(10):2026-2033.

[10] AKSAKAL E, ISLAMOGLU Y, SIMEK Z, et al. The association of coronary slow flow with time to peak systolic strain[J]. Turk Kardiyol Dern Ars, 2011,39(1):29-34.

[11] LABOVITZ AJ, LEWEN MK, KERN M, et al. Evaluation of left ventricular systolic and diastolic dysfunction during transient myocardial ischemia produced by angioplasty[J]. J Am Coll Cardiol, 1987,10(4):748-755.

[12] WANG Y, MA C, ZHANG Y, et al. Assessment of left and rightventricular diastolic and systolic functions using two-dimensional speckle-tracking echocardiography in patients with coronary slow-flow phenomenon[J]. PLoS One, 2015,10(2):e0117979.

[13] CHEN Z, CHEN X, LI S, et al. Nicorandil improves myocardial function by regulating plasma nitric oxide and endothelin-1 in coronary slow flow[J]. Coron Artery Dis, 2015,26(2):114-120.

[14] WANG Y, ZHANG Y, MA C, et al. Evaluation of left and rightatrial function in patients with coronary slow-flow phenomenon using two-dimensional speckle tracking echocardiography[J]. Echocardiography, 2016,33(6):871-880.

[15] KEMALOGLU OT, EREN M, ATASOY I, et al. Are biventricular systolic functions impaired in patient with coronoray slow flow? A prospective study with three dimensional speckle tracking[J]. Int J Cardiovasc Imaging, 2017,33(5):675-681.

[16] 馬蘭,章蓉,李文,等. 3D-STI對結締組織病病人左心室整體應變的評價[J]. 齊魯醫學雜志, 2017,32(3):305-307.

[17] 高帥,孫志丹,徐靜,等. 三維斑點追蹤成像評價輕型系統性紅斑狼瘡病人左心室收縮功能[J]. 中國醫學影像技術, 2016,24(1)：16-18.

[18] 劉娜娜,張祿桐,任敏,等. 三維斑點追蹤成像評價系統性紅斑狼瘡病人左心室局部心肌應變[J]. 臨床超聲醫學雜志, 2016,18(4)：221-224.

[19] 徐朝, 王勝煌. 冠狀動脈慢血流藥物治療研究進展[J]. 中國循環雜志, 2015(1):81-83.

[20] CHEN J W, LEE WL, HSU N W, et al. Effects of short-term treatment of nicorandil on exercise-induced myocardial ischemia and abnormal cardiac autonomic activity in microvascular angina[J]. Am J Cardiol, 1997,80(1):32-38.

[21] FOX K, GARCIA M A, ARDISSINO D, et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: Executive summa-rythetask force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology[J]. Eur Heart J, 2006,27(11):1341-1381.

[22] SEKIYA M, SATO M, FUNADA J, et al. Effects of the long-term administration of nicorandil on vascular endothelial function and the progressionofarteriosclerosis[J]. J Cardiovasc Pharmacol, 2005,46(1):63-67.

[23] ZHANG Q F, XIU Z B, WANG W,et al. Acute effects of intracoronary nicorandil and nitroglycerin in patients with coronary slow flow[J]. Int J Clin Exp Med, 2016,9(6):11852-11858.

[24] KOSTIC J, DJORDJEVIC-DIKIC A, DOBRIC M, et al. The effects of nicorandil on microvascular function in patients with ST segment elevation myocardial infarction undergoing primary PCI[J]. Cardiovasc Ultrasound, 2015,13:26.