通絡解毒湯聯合額部鉆顱血腫引流術治療痰熱內閉清竅型腦出血療效及對血清MMP-9、ICAM-1及腦水腫的影響

雷可殷，王冬燕，顧先君，白 雪，傅芮凡

(重慶市紅十字會醫院(江北區人民醫院)，重慶 400020)

腦出血屬于原發性非外傷性腦實質內出血，高血壓基底節區腦出血是最常見的類型，好發于50～60歲的中老年人群，多以突然發作的頭痛、嘔吐、眩暈、偏癱、意識障礙等為主要臨床表現[1]，臨床致殘率和病死率均較高。目前該病尚無特效治療手段，西醫多給予脫水降顱壓、控制血壓、營養腦神經等常規治療[2]，并通過微創手術來控制出血部位進一步擴大[3]，預防腦疝發生，但治療后并發癥較多。研究證實，腦出血后血清基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)、細胞間黏附分子-1(ICAM-1)可能參與了疾病的發生發展[4]。故本研究觀察了通絡解毒湯聯合額部鉆顱血腫引流術治療痰熱內閉清竅型腦出血的療效及對血清MMP-9、ICAM-1及腦水腫的影響，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2013年1月—2015年12月于我院住院治療的高血壓基底節區腦出血患者76例，其中男39例，女37例；年齡(51.6±3.7)歲；病程(7.9±2.6)h。所有患者均符合《各類腦血管病診斷要點》[5]中關于高血壓基底節區腦出血的診斷標準，腦CT檢查可見新鮮血腫的高密度灶，既往曾有高血壓病史，并于發病24 h內入院，中醫診斷符合《中風病中醫診斷、療效評定標準》[6]中痰熱內閉清竅證的診斷標準。排除入院前1個月內曾有急性感染、發熱病史、心腦血管疾病或手術外傷史者，伴惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全、昏迷或癲癇者。所有患者家屬均知情同意，并簽署知情同意書表示配合治療。隨機將76例患者分為觀察組38例和對照組38例，2組年齡、性別、病程、血腫體積比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2治療方法 對照組患者給予止血、營養腦神經、改善腦循環、降低顱內壓及維持水電解質平衡等常規西醫治療。同時行額部鉆顱血腫引流術，具體操作如下：CT檢查確定患者血腫位置，找出出血最多的層面，確定血腫中心位置在患側顳部的體表投影并給予標記，于眉弓上7～9 cm旁開中線2.5 cm的額部做一長約3 cm的切口進行顱骨鉆孔，止血后，采用對應型號的引流管對腦部血腫進行引流，調整插入引流管的深度和角度，通過三通裝置向腦內注入5萬IU尿激酶，持續引流2～5 d。術后預防性運用抗生素預防感染，并加強營養支持治療。觀察組在對照組治療基礎上給予通絡解毒湯治療，方藥組成：羚羊角粉1.0 g(沖服，早晚各0.5 g)，野菊花9 g、知母20 g、生石膏25 g、蟬蛻9 g、大黃9 g、石菖蒲9 g、遠志9 g、丹參9 g、桃仁9 g、牡丹皮12 g、甘草6 g。每日1劑，水煎早晚分服，2周為1個療程。2組均于治療后2周評價療效。

1.3觀察指標 ①采用《中風病中醫診斷、療效評定標準》[6]標準進行療效評定，評價指標包括神志、語言、上肢肩關節肌力、上肢指關節肌力、下肢髖關節運動幅度、下肢趾關節活動能力和綜合功能，等級分為正常、一般、差、很差、無，分別記為4，3，2，1，0分。治療后總積分≥24分為痊愈，總積分增加值≥10分為顯效，總積分增加值超過4分但不足10分為有效，總積分增加值不足4分為無效。②觀察2組治療前后中醫證候積分變化情況。按照《神經科專病中醫臨床診治》[7]中有關標準將神志分為正常、嗜睡、迷蒙、神昏、昏聵，同時分別記為0，3，5，7，9分，語言按照正常、構音不清、語句不全、字詞不清、失語分別記為0，1，3，4，6分，面癱按照無、輕癱、全癱分別記為0，1，2分，半身不遂、心悸、頭痛眩暈、發熱按照無、輕、中、重分別記為0，1，3，5分。各項癥狀積分之和為總中醫證候積分。③采用Siemens Magnetom Symphony 1.5T超導磁共振成像系統分析2組患者腦水腫絕對體積和相對體積。④采用日常生活能力評分(ADL)及神經功能缺損評分(NIHSS)評價2組患者治療前后生活能力及神經功能。⑤采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗測定2組患者治療前后血清MMP-9、ICAM-1水平。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后中醫癥狀積分比較 治療前2組中醫癥狀積分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后2組中醫癥狀積分均顯著低于治療前(P<0.05)，且觀察組治療后中醫癥狀積分顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.32組治療前后腦水腫體積比較 治療前2組腦水腫體積比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后2組絕對腦水腫體積和相對腦水腫體積均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且觀察組絕對腦水腫體積和相對腦水腫體積均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表3 2組治療前后中醫癥狀積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表4 2組治療前后腦水腫體積比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后ADL及NIHSS評分比較 治療前2組ADL及NIHSS評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。治療后2組ADL評分均顯著升高(P均<0.05)，NIHSS評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組ADL評分顯著高于對照組(P<0.05)，NIHSS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后ADL及NIHSS評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.52組治療前后MMP-9及ICAM-1水平比較治療前2組血清MMP-9及ICAM-1水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。治療后2組血清MMP-9及ICAM-1水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組血清MMP-9及ICAM-1水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表6。

表6 2組治療前后血清MMP-9及ICAM-1水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

高血壓腦出血致死率較高，患者一旦發病，局部腦組織可出現血腫占位，由于受到血腫的壓迫，腦組織可進一步出現水腫，導致腦組織缺氧缺血，嚴重者可并發腦疝[8]，危及患者生命。目前研究發現，腦出血發生后，MMP-9和ICAM-1水平顯著升高，從而啟動炎性反應過程，導致腦組織炎性損傷，加重腦水腫和腦組織缺氧缺血。其中MMP-9可降解位于腦血管周圍基膜的W型明膠原、層粘連蛋白和纖粘連蛋白等，增強腦血管基膜的通透性，使大量炎性分泌物滲出，破壞血腦屏障，加重腦水腫和腦損傷[9]。ICAM-1是一種糖蛋白A或糖脂，具有黏附細胞與細胞、細胞與細胞外基質的作用，可增加白細胞與內皮細胞的黏附，使其釋放自由基、蛋白水解酶等毒性物質，損傷血管內皮細胞，導致腦水腫及腦組織的損傷[10]。血清MMP-9和ICAM-1水平可反映腦出血的病情程度。

目前，腦出血的治療多以清除腦組織局部血腫、解除腦組織水腫、改善大腦內的腦灌注壓為主要原則[11]。額部鉆顱血腫引流術為臨床應用較多的手術方案，可有效控制出血，減輕腦組織水腫，但神經功能損傷仍不可避免，故如何改善腦組織神經功能、減輕腦損傷成為治療的難點。

腦出血多歸屬于傳統中醫學“中風”范疇，其病機主要是患者素體臟腑功能較弱，氣血虧虛，在勞倦內傷、情志失調、飲食不節等外因的作用下，導致瘀血痰熱互結，內閉于臟腑，腦脈閉塞，血不循常道而外溢，發為中風[12-13]。本病病位在腦，與心、腎、肝、脾等臟腑密切相關，病機的本質為痰熱內閉清竅，治療應以清熱醒神、開竅化痰為基本原則。通絡解毒湯方中羚羊角為主藥，配合菊花、蟬蛻清肝息風、開竅醒神；牡丹皮清熱涼血；石膏、知母、大黃清熱瀉火，化瘀通絡；石菖蒲、遠志化痰開竅；丹參、桃仁活血化瘀通絡，甘草調和諸藥。諸藥合用共奏清熱化痰、開竅醒神的功效。現代藥理研究表明，方中麝香、羚羊角均具有良好的改善血腦屏障通透性，減輕腦組織水腫，改善腦組織缺氧缺血等作用[14-15]。

本研究結果顯示，觀察組臨床總有效率顯著高于對照組，中醫癥狀積分、NIHSS評分、腦水腫體積、相對腦水腫體積及血清MMP-9、ICAM-1水平均明顯低于對照組，ADL評分均明顯高于對照組。說明通絡解毒湯聯合額部鉆顱血腫引流術治療痰熱內閉清竅型腦出血的療效確切，可顯著改善患者臨床癥狀，促進神經功能恢復，其機制可能與下調血清MMP-9及ICAM-1水平有關。

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