保留殘端前交叉韌帶重建對膝關節本體感覺恢復的影響分析

姜兆偉，李雁，趙興海

德宏州人民醫院骨二科，云南德宏 678400

前交叉韌帶損傷為臨床常見膝關節損傷疾病，隨著我國社會發展以及競技體育的提高前交叉韌帶損傷發病率逐年提高，其中絕大多數患者是由于高速運動、身體沖撞造成膝關節機械力學不穩，膝關節本體感覺缺失，若未及時修復可誘使患者繼發性半月板或關節軟骨損傷，患者膝關節軟骨加劇退變，嚴重影響個體膝關節功能[1]。目前行關節鏡下韌帶重建術已經成為治療前交叉韌帶損傷臨床首選治療手段，近些年臨床研究者提出通過保留殘端從而改善前交叉韌帶損傷患者主體感受，但是目前該手術研究資料較少還存一定的爭議[2]。該次研究方便選取該院2015年8月—2017年10月收治的86例行關節鏡下前交叉韌帶重建患者分別行關節鏡下非保留殘端前交叉韌帶重建術以及關節鏡下保留殘端前交叉韌帶重建術，通過比較兩組患者術后不同時間段Lysholm評分、膝關節被動活動察覺閾值，從而論證保留殘端前交叉韌帶重建對膝關節本體感覺恢復的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的86例行關節鏡下前交叉韌帶重建患者按照是否保留殘端重建將所有患者均分為實驗組（43例）與對照組（43例），實驗組：男性24例，女性 19例，年齡在 19～53歲，平均年齡在（33.2±1.2）歲，患者前交叉韌帶損傷至入院手術時間最短為3 d，時間最長為12 個月,平均病程（4.2±0.2）個月，病因：有20例患者為交通意外傷，有13例患者為運動損傷，有10例患者為其他損傷。對照組：男性23例，女性20例，年齡在 18～56 歲，平均年齡在（32.7±1.2）歲，患者前交叉韌帶損傷至入院手術時間最短為3 d，時間最長為12個月,平均病程（4.3±0.2）個月，病因：有 19 例患者為交通意外傷，有14例患者為運動損傷，有10例患者為其他損傷。兩組患者在年齡、性別、病程、病因等一般資料上差異無統計學意義（P＞0.05）。該次研究均征得患者以及患者家屬同意，所有患者均簽署相關知情協議。

1.2 納入與排除標準

納入標準：該院2016年8月—2017年10月收治的86例行關節鏡下前交叉韌帶重建患者均符合單側前交叉韌帶損傷臨床診斷標準，所有患者年齡均超過18歲，前抽屜試驗陽性，Lachman試驗陽性，MRI檢查證實個體患者前交叉韌帶損傷。排除標準：①排除合并側副韌帶或后交叉韌帶損傷患者。②排除患有高血壓、糖尿病等代謝性疾病患者。③排除心，肝，腎等重要器官疾病患者。

1.3 方法

兩組患者均行關節鏡下同側前交叉韌帶重建，主要操作步驟:①患者取側臥位，給予患者硬膜外穿刺置管麻醉或全身麻醉后改平臥位，常規消毒鋪巾后取患者患側膝關節關節線上方1 cm，髕腱外側旁開1 cm關做節鏡檢查切口，置入關節鏡對關節腔內進行探查，明確前交叉韌帶是否斷裂，并根據個體滑膜、關節軟骨、半月板損傷情況適當進行鏡下處理。其中實驗組患者保留殘端，應對前交叉韌帶脛骨端的殘端保留，一般而言殘端保留應超過0.5 mm，而股骨側的殘端一般不保留。對照組組患者不保留殘端，對殘端進行清理。②撤出關節鏡,充分顯露鵝足腱，游離患者半腱肌腱以及股薄肌腱，縫合肌腱尾端。③刮除肌腱上肌肉組織，并使用1號可吸收縫合線將兩根肌腱對折縫合，在確保四股肌腱為一個完整的管形肌腱后測量肌腱直徑。④屈膝患者患膝90°，運用直徑為4.5 mm的空心鉆頭沿克氏針孔鉆入，股骨外側髁皮質未被打穿的情況下鉆制股骨骨道，移植肌腿穿過Endobutton線圈，并將Endobutton鈦板以及肌腱引至鉆制骨道，經Endobutton鈦板拉出股骨外側皮質，固定牢固Endobutton鈦板,脛骨側收緊并用BIOSURE界面螺釘固定。所有患者術后均預防性給予抗生素，術后1 d醫護人員根據個體患者局部恢復情況指導患者進行膝關節主動以及被動訓練。

1.4 觀察指標

比較兩組患者術前、術后6個月、術后9個月不同時間段Lysholm評分情況，Lysholm評分主要對患者跛行、支撐、交鎖、不穩定性、疼痛、腫脹、爬樓、下蹲等項目進行量化評分，滿分為100分，積分在95分以上為膝關節功能優秀、94～85分為膝關節功能良好，84～65分為膝關節功能尚可，小于65分為膝關節功能差需入院接受治療。

比較兩組患者術前、術后6個月、術后9個月不同時間段膝關節被動活動察覺閾值，采用角度重建實驗測定個體患者不同時間段膝關節被動活動察覺閾值，受試者取仰臥位，在隔斷患者視覺、聽覺的情況下兩腳離地，小腿自然屈曲90°，標記受試者股骨大轉子、膝關節中點以及外踝， 選取膝關節屈曲 30°、45°、60°為目標角度，醫師緩慢被動伸受試者膝關節至目標角度，且在目標角度持續5 s，令受試者感覺并記錄此時小腿位置，再回到起始位置維持15 s后囑受試者自行控制膝關節，主動移動至上一目標位置，各目標角度重復5次，照相機記錄受試者每次主動伸膝角度，計算患者主動伸膝角度與目標角度差值的絕對值，取5次平均值，而后將3個目標角度平均值相加除以3，所得平均偏差即膝關節被動活動察覺閾值越低表示患者膝關節被動活動察覺能力越高。

1.5 統計方法

采用SPSS 10.0統計學軟件分析資料；計量資料用（x±s）表示，并用 t檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時間段Lysholm評分

比較兩組患者術前、術后6個月、術后9個月不同時間段Lysholm評分情況，見表1，隨著時間的推移，兩組患者Lysholm評分均有一定程度的提高，其中實驗組患者同一時間段Lysholm評分明顯優于對照組。

表1 兩組患者不同時間段Lysholm評分情況[（x±s），分]

2.2 不同時間段膝關節被動活動察覺閾值

比較兩組患者術前、術后6個月、術后9個月不同時間段膝關節被動活動察覺閾值情況，具體情況見表2，隨著時間的推移，兩組患者膝關節被動活動察覺閾值均有一定程度的降低，其中實驗組患者同一時間段段膝關節被動活動察覺閾值明顯優于對照組。

3 討論

近些年關節鏡下前交叉韌帶重建手術得到了有效的推廣，與傳統開放性交叉韌帶重建手術相比，關節鏡下前交叉韌帶重建，有效提高了手術操作準確性，降低了對個體患者膝關節周圍組織的損傷，對恢復膝關節穩定性，提高膝關節活動度及肌肉力量具有重要的意義[3-4]。但是近些年臨床研究發現部分前交叉韌帶重建術后患者多存在膝關節本體感覺缺失。該次研究顯示行關節鏡下保留殘端前交叉韌帶重建術患者術后9個月Lysholm評分為（90.1±5.6）分，且實驗組患者術后同一時間段膝關節被動活動察覺閾值均明顯優于行關節鏡下非保留殘端前交叉韌帶重建術的對照組。臨床研究認為膝關節運動主體感覺的產生與肌肉、肌腱、關節、韌帶等組織長度、張力均具有一定的聯系，一般而言個體膝關節肌肉、肌腱、關節、韌帶發生改變可刺激組織本體感覺感受器，提高高爾基小體以及環層小體等神經組織興奮性，從而引起機體發生反射性神經肌肉反饋機制，促使人體在脊髓、腦干干預下可以準確判定個體患者肢體的空間位置，并保證個體肌肉組織保持適當肌肉張力[5-7]。對于前交叉韌帶損傷患者其膝關節生物力學穩定性降低，在一定程度上可降低本體感覺能力。羅程等[8]臨床研究顯示關節鏡下保留殘端與非保留殘端重建前交叉韌帶相比，關節鏡下保留殘端的患者隨訪其術后12 h Lysholm膝關節評為（91.1±3.6）分，非保留殘端重建前交叉韌帶個體同期得分為（82.1±4.6）分，關節鏡下保留殘端的患者隨訪其術后12 h Lysholm膝關節評與非保留殘端重建前交叉韌帶個體同期相比，數據差異有統計學意義（t=3.781，P=0.001）。該次研究結果與上述研究結果相符，關節鏡下保留殘端前交叉韌帶重建術患者術后9個月Lysholm評分為（90.1±5.6）分，明顯高于對照組。該次研究在既往臨床研究的基礎上通過比較兩組患者術后膝關節被動活動察覺閾值，從而有效論證了前交叉韌帶損傷患者行關節鏡下保留殘端前交叉韌帶重建術對個體膝關節本體感覺的影響。

綜上所述，對于前交叉韌帶損傷患者行關節鏡下保留殘端前交叉韌帶重建術可有效提高膝關節本體感覺，具有較高的臨床實踐價值。

表2 兩組患者不同時間段膝關節被動活動察覺閾值情況（x±s）

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