末段回腸外置術(shù)（不切開）在腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)中的意義

李俊

汕尾市人民醫(yī)院普外科，廣東汕尾 516600

直腸癌為我國人群較為常見的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，具有不易根治、術(shù)后復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[1]。伴隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，近年來直腸癌的手術(shù)方式也在不斷創(chuàng)新和完善，腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù) （LLAR）是現(xiàn)階段我國臨床治療直腸癌的首選方式，療效可靠，但術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率較高[2-3]。該研究隨機(jī)選取該院2016年2月—2017年4月期間收治的100例患者為研究對象，對末段回腸外置術(shù)（不切開）在LLAR中的應(yīng)用價值進(jìn)行分析，旨在明確末段回腸外置術(shù)（不切開）是否能夠發(fā)揮與保護(hù)造口相同的吻合口漏控制效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的100例直腸癌患者作為研究對象，所選病例均通過倫理委員會的批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤70歲；②腫瘤位置距肛門4～8 cm；③TNM分期≤N1；④同意參與該次研究，簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高危高血壓、糖尿病等疾病；②合并梗阻、出血；③機(jī)體營養(yǎng)狀況差。應(yīng)用抽簽法將100例直腸癌患者隨機(jī)、平均分為觀察組（腸外置組）和對照組（保護(hù)性腸造瘺組）。觀察組中，男29例，女21例，年齡區(qū)間36～72歲，平均年齡（49.60±5.34）歲，對照組中，男 31例，女 19例，年齡區(qū)間 33～73歲，平均年齡（50.02±5.19）歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有研究意義。該研究在獲取倫理委員會批準(zhǔn)后開展。

1.2 研究方法

均對兩組患者實(shí)施L-LAR治療，觀察組患者放置肛管后，經(jīng)右下腹操作孔用卵圓鉗將距回盲部約15處末端回腸拖至腹壁外（不切開），將腸管漿肌層與腹膜、腹外斜肌腱膜及皮膚縫合固定。如有出現(xiàn)吻合口漏可在床旁即行腸管切開利于糞便轉(zhuǎn)流促進(jìn)瘺口愈合，未出現(xiàn)漏患者可在術(shù)后第7天左右在局麻或腰硬聯(lián)合麻下行外置腸管回納術(shù)，老年患者可不予回納。對照組患者放置肛管后，經(jīng)右下腹操作孔用卵圓鉗將距回盲部約15處末端回腸拖至腹壁外行造瘺術(shù)。術(shù)中出現(xiàn)影響預(yù)后的重大手術(shù)并發(fā)癥患者予剔除。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后第7天吻合口漏相關(guān)指標(biāo)情況、術(shù)后患者首次自主排氣排便時間、首次進(jìn)食時間、首次下床時間、引流管拔除時間、住院時間。吻合口漏相關(guān)指標(biāo)包括血常規(guī)（紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量）、CRP（C 反應(yīng)蛋白）、P（脈搏）、T（體溫）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)量資料以（x±s）的形式描述，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]的形式描述，并分別行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后第7天吻合口漏相關(guān)指標(biāo)檢測結(jié)果比較

兩組患者術(shù)后第7天吻合口漏相關(guān)指標(biāo)檢測結(jié)果見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)檢測結(jié)果見表2。

表1 兩組患者術(shù)后第7天吻合口漏相關(guān)指標(biāo)檢測結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析（x±s）

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)檢測結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析（x±s）

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近年來我國人群的直腸癌患病率逐年上升，低位直腸癌所占比例高于60%，且發(fā)病年齡呈現(xiàn)出年輕化趨勢[4]。早期，經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)是我國臨床治療低位直腸癌的首選方式，伴隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟以及吻合器的應(yīng)用和術(shù)前放化療的開展，直腸癌患者的保肛率逐漸上升，現(xiàn)階段L-LAR成為我國臨床治療直腸癌的首選手術(shù)方式[5]。大量實(shí)踐研究已經(jīng)證實(shí)，L-LAR療效可靠，但術(shù)后吻合口漏卻一直困擾著臨床醫(yī)師[6]。發(fā)生吻合口漏后如果合并發(fā)生腹腔感染，患者需要再次行近端腸管造瘺術(shù)，多數(shù)患者難以耐受短期內(nèi)的兩次手術(shù)，即使行造瘺術(shù)后往往因?yàn)槲呛峡讵M窄而變?yōu)橛谰眯栽殳洠_(dá)不到原有手術(shù)的治療目標(biāo)[7]。

為降低接受L-LAR患者的吻合口漏發(fā)生率，有學(xué)者提出術(shù)中常規(guī)行近端預(yù)防性造瘺術(shù)，即使發(fā)生吻合口漏也容易控制。但引起吻合口漏的因素很多，難以在術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測，即使在高危患者中大部分人也是不會發(fā)生漏的，對所有的高?；颊咝斜Ｗo(hù)性造瘺，勢必增加醫(yī)療成本，術(shù)后生活質(zhì)量下降。且第二次回納手術(shù)仍然存在吻合口漏等并發(fā)癥的問題。此外很多老年患者不愿接受二次手術(shù)，回腸臨時造瘺變成了永久性的造瘺，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此，保護(hù)性造瘺術(shù)不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行，而應(yīng)選擇那些如腸道術(shù)前準(zhǔn)備不佳或有伴隨疾病而難以耐受漏引起的并發(fā)癥的患者。觀察發(fā)現(xiàn)部分患者適合手術(shù)切除病灶同時行回腸末段外置術(shù) （不切開）。該研究對末段回腸外置術(shù)（不切開）在腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)中的應(yīng)用價值進(jìn)行分析，研究過程中發(fā)現(xiàn)如果患者術(shù)后未發(fā)生吻合口瘺，可在術(shù)后7 d左右行外置腸管回納術(shù)，腸管與腹部粘連較強(qiáng)，切口小，易分離，無需縫合腸管，且不存在二次術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的問題，若患者發(fā)生吻合口漏，則切開外置腸管造瘺，無需進(jìn)入腹腔和麻醉，對外觀要求不高的老年患者可以不予回納外置腸管，避免二次手術(shù)。

該次研究結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后第7天的吻合口漏相關(guān)指標(biāo)檢測結(jié)果明顯優(yōu)于對照組患者，術(shù)后首次自主排氣排便時間 （2.04±0.19）d、 首次進(jìn)食時間（24.38±3.72）h、首次下床時間（2.67±0.38）d、引流管拔除時間（2.28±0.44）d 及住院時間（9.89±1.14）d 短于對照組，與習(xí)舉云等人[8]在相關(guān)研究中得出，實(shí)施L-LAR+末段回腸外置術(shù)治療后，住院時間住院時間(11.3±3.7)d、首次自主排氣時間(2.5±1.0)d、首次進(jìn)食時間（23.06±1.04）h、首次下床時間（2.71±1.12）d、引流管拔除時間（2.31±0.28）d 相一致，具有臨床意義。

綜上所述，該研究得出末段回腸外置術(shù)（不切開）在L-LAR中的應(yīng)用，能夠發(fā)揮與保護(hù)造口相同的吻合口漏控制效果，且不會增加患者發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，利于患者術(shù)后恢復(fù)，值得在臨床上得到推廣應(yīng)用。

[1]周海濤,周志祥,梁建偉,等.無切口腹腔鏡下直腸外翻技術(shù)的直腸癌低位前切除術(shù)的近期療效[J].中華腫瘤雜志,2015,37(1):63-66.

[2]孟凡水,劉睿,樂曉麗,等.腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)臨床觀察[J].河南外科學(xué)雜志,2016,22(5):23-24.

[3]韓方海,李洪明,王皓晨,等.手助腹腔鏡下直腸癌低位和超低位前切除術(shù)[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(6):633-636.

[4]賈勇,楊得振,董明,等.腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)規(guī)范化預(yù)防吻合口瘺182例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2017,46(4):512-513.

[5]韓方海,趙志,吳建海,等.手輔助腹腔鏡直腸癌低位(超低位)前切除術(shù)的近期療效[J].中華普通外科雜志,2014,29(3):217-218.

[6]張前進(jìn),胡遠(yuǎn)超,張敏康,等.末端回腸外置術(shù)在腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中應(yīng)用的可行性[J].中華胃腸外科雜志,2015,12(5):450-453.

[7]彭書旺,董米連,楊磊磊,等.腹腔鏡聯(lián)合骶尾部切口在超低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(12):1137-1139.

[8]習(xí)舉云,李俊.直腸癌腹腔鏡超低位前切除術(shù)后的肛門動力學(xué)與肛門功能的相關(guān)性研究[J].實(shí)用癌癥雜志,2016,31(3):452-454.