卵巢甲狀腺腫的MRI診斷

許躍根，劉郁芳

福建醫科大學附屬漳州市醫院放射影像科，福建漳州 363000

卵巢甲狀腺腫(struma ovarii，SO)是一種高度特異的單胚層成熟性畸胎瘤，十分罕見。因其缺乏明確的臨床表現而術前與卵巢其它腫瘤鑒別診斷異常困難。目前，國內外對該病的報道較少，為了對該病有進一步的認識，筆者搜集了2013年1月—2016年12月經該院手術及病理證實的9例患者的影像學資料進行回顧性分析，探討及總結其MRI影像學特殊征象，以期提高對SO的術前診斷準確率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集經手術及病理證實的9例SO病例。發病年齡41～77歲，平均年齡55.3歲。其中腹部不適3例、腹部腫塊3例、月經紊亂1例、陰道不規則出血1例、意外發現1例。所有病例甲狀腺檢查均未見明顯異常。其中伴有腹水的1例患者中CA125升高，余病例CEA、CA125、CA199、AFP檢查均未發現明顯異常。該次實驗經醫院倫理委員會批準實施；入選患者均對該次實驗知情且自愿簽署實驗授權書。

1.2 MRI檢查方法

9例均采用PHILIPS Achieva 1.5T超導磁共振掃描儀檢查，橫斷面 TIWI、T2W2I、DWI及 T2WI冠狀面、矢狀面STIR序列掃描，增強后行T1WI脂肪抑制橫斷面、 矢狀面和冠狀位掃描。 T1WI：TR 400～600 ms、TE 15～30 ms，T2WI：TR 3 000～4 000 ms、TE80～150 ms，STIR：TR 1 500～2 000 ms、TE 60～90 ms， 矩陣 256×256，層厚 4.0～6.0 mm，層距 0.4～0.6 mm，對比劑釓 Gd-DTPA，0.1 mmol/kg體重，注射速度2.0 mL。仰臥位掃描，掃描范圍均包括腹部及盆腔。

1.3 圖像分析

由兩名副主任醫師職稱影像醫師共同在PACS上閱片， 從每例 MRI的圖像， 包括 T1WI、T2WI、STRI、DWI、T1WI脂肪抑制動態增強掃描多序列圖像，仔細觀察病變的數目、位置、形態、境界，分析病變的囊實性及囊壁、實性成分信號及增強強化程度，病變是否合并盆腔積液及其他并發癥，討論達成共識后進行總結，找出其MRI影像的特點。

2 結果

MRI表現。9例中全為單側:左側2例(22.2%)，右側7 例(77.8%)；腫瘤為橢圓形(n=4，44.4%)，或不規則(n=5，55.6%)；腫瘤大小不一，最大直徑范圍從 1.5～11.7 cm(平均=6.1 cm)，全部腫瘤邊界清晰，與子宮、膀胱、直腸等周圍組織界限

清晰，而且無腫瘤侵犯鄰近器官、腹膜轉移、淋巴結轉移等情況。腫瘤囊性(n=2，22.2%)（圖1AB）、囊實性(n=7，77.8%)，囊壁及分隔均較厚，不同囊之間囊內容物信號不同，表現為T1WI上呈等、低信號，T2WI呈高、稍高信號（圖2A-B）,這主要與囊液成分有關，3例囊實性腫塊囊內容物于T2WI上可見極低信號（圖3A-B）。實性成分和囊壁及條狀分隔于T1WI、T2WI呈等信號，增強掃描實性成分、囊壁和分隔明顯強化，強化程度高于子宮肌層強化，部分強化程度達到血管強化程度，囊內容物未見明確強化（圖4A-B）。3例SO可見少量盆腔積液。

3 討論

3.1 概述

SO是一種較罕見的起源于生殖細胞的成熟型畸胎瘤，占卵巢畸胎瘤的2.7%，占所有卵巢腫瘤的0.3%。該組研究中患者發病年齡為41～77歲，平均53歲，與文獻報道該病發病高峰約50歲基本一致[1]。SO患者臨床癥狀多不明顯或癥狀輕微，大部分因體檢或自覺腹部包塊就診，少部分患者中存在非特異性癥狀，如陰道出血，腹部脹、背痛，當腫瘤破裂可引起急性嚴重腹痛。文獻報道只有0.5%～5%患者可發生惡變[2]，僅5%患者伴有甲狀腺機能亢進(甲亢)癥狀[3]。該組9例研究中1例甲狀腺腫混合部分分化好的甲狀腺癌 （含乳頭狀癌和濾泡型癌），另8例病理診斷均為良性。9例病例中并未有甲狀腺功能亢進患者,推測出該組病灶內的甲狀腺組織并無甲狀腺功能。

圖1A-B 左卵巢單純囊性腫塊 1A T2WI囊內容物單純高信號，囊壁薄而均勻；1B T1WI脂肪抑制增強，囊壁均勻強化，未見壁結節。圖2A-B右側卵巢囊實性腫塊 顯示不同囊內容物信號不同 2A T1WI呈稍高、稍低信號（白箭）；2B T2WI呈高、稍高信號（黑箭）。圖3A-B 右卵巢囊實性腫塊 3A T2WI上部分小囊內容物為極低信號（白箭）；3B T1WI脂肪抑制增強，囊內容物未見強化。圖4A-B 右卵巢囊實性腫塊 4A T1WI囊內容物部分高信號，部分低信號，子宮受壓左移；4B T1WI脂肪抑制增強，實性腫塊及囊壁明顯強化（短白箭），強化程度高于受壓移位的子宮肌層（長白箭）。

SO病理診斷應符合以下標準:①腫瘤完全或大部分(50%以上)由甲狀腺組織構成；②或腫瘤中甲狀腺組織雖未超過50%，但患者甲狀腺功能亢進顯著；③或有極其容易識別的甲狀腺組織存在于成熟畸胎瘤中[4]。該組9例，4例為單純性甲狀腺腫，3例大部分由甲狀腺組織構成，2例于成熟性畸胎瘤內可見甲狀腺組織。

3.2 SO的MRI影像診斷

該文對9例SO進行MRI影像分析，并參考國內外文獻，總結影像征象及其特點：①多為單側，有文獻報道約6%可發生于雙側，但在該研究中幾乎全發生于單側，可能與病例數過少有關。②多為類圓形或略呈分葉腫塊，邊界清晰，大小不一，部分直徑可達112 mm。③多以囊性（多囊）為主的囊實性腫塊，分隔及囊壁較厚，單囊者較少見、單純實性的腫塊更加罕見。該組9例中2例為純囊性，其余均為囊實性腫腫塊，未見單純實性腫塊。④囊性內容物T1WI大部分為低信號，部分可見高信號，T2WI信號大部分為稍高、高信號。該組9例中2例囊內見稍短T1信號，其原因可能時囊內出血、或甲狀腺濾泡中的蛋白成分；3例中見明顯短T2信號，其原因是囊內為膠凍樣物質，而膠凍樣物質的氫質子（H+）含量非常少,有人認為囊內見到明顯短T2信號具有特征性[5]。SO中病灶DWI上信號未見增高，而腹腔粘液瘤中DWI上信號則明顯增高。⑤實性成分為等信號，囊壁和間隔一般較厚，增強掃描囊壁、實性部位及間隔明顯強化，與文獻報道一致[6]，可能是這些部位主要由甲狀腺組織和富含血管的不成熟纖維基質成分有關[7]。該組囊實性病例中有5例強化明顯，部分強化程度高于同層面子宮肌層，甚至跟同層面盆腔髂血管強化程度一致。⑥囊性成熟性畸胎瘤中常常可以見到SO。該組2例患者可見含脂肪組織，呈明顯的短T1、長T2信號，脂肪抑制序列上病灶信號明顯減低。因此，當發現卵巢單側腫塊中，含有脂肪成分、又含有明顯強化的實性成分時，需高度懷疑是否合并SO[8]。⑦少許病例中可見胸、腹腔積液，該組中病例3例可見少量盆腔積液，占比33%，未見胸腔積液。

3.3 鑒別診斷

在臨床中，SO應與來自于卵巢的其它腫瘤（包括良性、惡性）、轉移瘤、膿腫等鑒別。①卵巢上皮源性腫瘤中的囊腺瘤（包括黏液及性漿液性）:一般來說，病灶邊界清晰，常常為單房或多房腫塊，分隔薄、無明確軟組織成分。若有壁結節且明顯強化，則為交界性或惡性病灶。SO實性成分多，囊壁及分隔較厚，增強后明顯強化。②卵巢其它原發惡性腫瘤:邊界模糊，包膜不完整，囊內可見結節狀突起，實性成分較多且內見不規則壞死區，并常伴盆腔、腹膜后多發淋巴結轉移。而SO邊界清楚，包膜完整，實性成分常呈明顯強化，并不見盆腹腔淋巴結轉移。②子宮內膜異位囊腫:臨床常有痛經史，多為雙側，隨著出血時間不一，囊內信號不一，增強后未見明確強化。④轉移瘤:一般有原發病（特別是胃腸道腫瘤），雙側附件受累，邊界模糊并易侵犯鄰近器官，并合并大量胸腹水。⑤膿腫:臨床上有發熱、觸痛、白細胞升高等癥狀，病灶周圍常有滲出、容易引起周圍組織粘連，DWI上囊內容物信號明顯增高，增強后呈明顯環形強化。

文獻報道約17%的SO可出現腹腔積液或假性Meigs綜合征，往往此類患者中CA125明顯升高，常被誤診為惡性腫瘤[9]，該組3例囊實性腫塊伴有少量腹水，術前兩例病例被誤診為卵巢上皮來源囊腺癌。因此，在考慮有合并腹水的卵巢腫瘤診斷中，該病也應在列入考慮中。

綜上所述，SO缺乏特異性的臨床癥狀，過去人們對此認識不夠，術前診斷極其困難。通過這9例SO患者的MRI表現，筆者認為仍具有一定的特征性。對于中老年女性，單側附件的囊實性腫塊、邊界清楚，于T2WI上囊內容物可見部分極低信號，囊壁及囊內分隔較厚，增強掃描實性成分、囊壁及間隔明顯強化，應注意聯想到SO，但確診仍需依賴病理學檢查。

[1]Ikeuchi T,Koyama T,Tamai K,et al.CT and MR features of struma ovarii[J].Abdom Imaging,2012,37:904-910.

[2]Goffredo P,Sawka AM,Pura J,et al.Malignant struma ovarii:a population-level analysis of alarge series of 68 patients[J].Thyroid,2015,25(2):211-215.

[3] Meringolo D,Bianchi D,Capula C,et al.Papillary thyroid microcarcinoma in struma ovarii[J].Endocrine,2012,41(1):164-165.

[4]Sinha NK.Struma ovarii with elevated ca-125 levels and

ascites mimicking advanced caovary[J].J Clin Diagn Res,2014,8(3):140-141.

[5]霍夢娟，尚曉靜，范淼，等.卵巢甲狀腺腫的影像學特征[J].中山大學學報：醫學科學版，2016,37(2)：289-294.

[6]周永，蔣黎，努爾蘭，等.卵巢甲狀腺腫的MSCT表現、病理對照與誤診分析[J].臨床放射學雜志 2017,36(9)：1292-1295.

[7]石喻,郭啟勇,李悅,等.超聲聯合增強CT診斷卵巢甲狀腺腫[J].中國醫學影像技術,2014,30(3):441-445.

[8]何業銀,李紹東,盧曉冬,等.磁共振成像在卵巢畸胎瘤中的診斷價值[J].實用醫學影像雜志,2016,17(4)：295-297.

[9]WEI S,BALOCH ZW,LIVOLSI VA.Pathology of Struma Ovarii:A Report of 96 Cases[J].Endocr Pathol,2015,26(4):342-348.