右心房憩室內顯性旁道消融后并發心包填塞一例

劉曉宇 鄭杰 李庫林 牛國棟 王如興

患者女，38歲，因反復心悸20年加重一周于2017年4月6日入院治療。否認有慢性疾病病史，既往多次心電圖檢查示B型預激。曾在外院和我院行二維標測下導管消融，但均未成功，本次入院擬行三維標測下導管消融。入院體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏65次/min，呼吸16次/min，血壓125/65 mmHg。心肺腹部查體未見異常。血尿便常規、肝腎功能、凝血功能、心肌酶譜、NT-proBNP、胸片均未見異常。心電圖(圖1)：V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯δ波負向，QRS波負向；Ⅰ、aVL導聯δ波正向，QRS波正向，提示旁道可能定位于三尖瓣環8點左右。

圖1 患者術前12導聯體表心電圖

2017年4月8日在Ensite系統指導下行三維標測和導管消融術，分別穿刺右股靜脈和左鎖骨下靜脈，放置右室電極和冠狀靜脈竇電極。竇性心律下腔內心電圖顯示，冠狀靜脈竇電極近端心房(A)波和心室(V)波間距較小，結合體表心電圖提示右側旁道可能性大。再次穿刺右股靜脈，送入Safire消融導管(St. Jude Medical，St. Paul，MN，USA)，構建右心房解剖模型。竇性心律下在三尖瓣環8點左右找到腔內心電圖AV波最融合點，放電消融不成功。以心房程序刺激誘發心動過速(圖2)，在心動過速發作時，應用激動標測建立右心房激動順序模型，在三尖瓣環最早逆傳激動點消融也不成功。考慮旁道心房插入點可能與三尖瓣環之間有一定距離，繼續應用激動標測在三尖瓣周圍尋找最早逆傳激動點。在導管操作過程中，導管突然落入一腔隙樣結構中。在該腔隙樣結構內進行標測，發現該結構從三尖瓣環心房側向心室側心外膜面突出，考慮為右心房憩室(圖3)。在憩室內激動標測到逆傳最早A波，較三尖瓣環最早A波提前10 ms，并有小的A波和V波的融合電位(圖4)。在該處進行消融，5 s內心動過速終止、預激波消失(圖3、圖5)，但功率僅能達到3～5 W，數分鐘后預激波再次出現，考慮與憩室腔小、無血流冷卻作用有關。換用CoolFlex鹽水消融導管(St. Jude Medical，St. Paul，MN，USA)，以43℃、30 W、鹽水流速17 mL/min，放電消融90 s并在消融點周圍鞏固消融90 s。觀察5 min后患者預激波未再出現，右心室起搏提示室房分離，心房和心室程序刺激不能再次誘發心動過速。為觀察憩室形態，擬通過鹽水灌注消融導管注射造影劑行憩室造影，但發現造影劑流入心包(圖6)，提示心臟穿孔。此后數分鐘內，患者心率進行性增快、血壓進行性下降，并很快發生阿-斯綜合征，表現為神志不清、抽搐及二便失禁。立即予以心包穿刺，引流出不凝血350 mL，自體回輸250 mL。當抽出不凝血約50 mL時患者神志轉清，此時保留心包引流管持續引流，并送至重癥監護室進一步觀察治療。術后1 d，患者無不適，心包引流管無血性液體流出，且血壓和心率穩定，復查超聲心動圖提示心包內無積液,拔出心包引流管予以出院。術后一個月復診，患者無心悸再發，心電圖未見預激波。

圖2 患者心動過速發作時12導聯體表心電圖

討論右心房憩室是一種少見的解剖結構異常[1]。目前國內尚無右心房憩室合并預激綜合征的導管消融治療并出現心包填塞報道，國外報道也較少[2-4]。本例患者有兩次二維標測下消融失敗病史，本次應用三維標測系統進行消融，初始在三尖瓣環附近也不能標測到滿意靶點，直至最后在患者右心房異常解剖結構內標測到滿意靶點并消融成功。在三維標測系統中，憩室表現為在三尖瓣環8點左右外側，即右心房游離壁產生一突出物，并延伸到右心室的前方。從消融導管進入異常解剖結構內的過程及三維標測系統建立的解剖模型分析，該憩室考慮為右心房憩室。該憩室內徑較小，導致非鹽水灌注導管消融時不能達到有效消融能量，需要鹽水灌注消融導管發揮足夠的冷卻效果，才能達到有效消融能量。盡管最后消融獲得成功，但當我們擬通過造影進一步了解憩室結構時，發現在憩室消融已導致心肌穿孔。

A：右心房左前斜位三維建模；B：右心房右前斜位三維建模，藍色點和白色導管為消融

CS12：冠狀竇電極遠端；CS90：冠狀竇電極近端；RF1：消融導管雙極電圖；

我們分析發生右心房憩室穿孔導致心包填塞的原因可能有如下幾方面：① 憩室解剖結構異常，壁薄、腔小；② 開始我們應用非鹽水導管消融，后改用鹽水灌注導管消融，前后多次反復進入憩室，增加了心肌穿孔的風險；③ 使用鹽水灌注消融導管盡管提高了消融成功率，但本例患者消融能量、消融時間及鹽水灌注流速和普通導管消融時相同，這可能是導致患者心肌穿孔的重要原因；④ 對本例患者未應用壓力導管進行消融，憩室內消融如應用壓力導管，可能會減少心肌穿孔和心包填塞等嚴重并發癥的發生。

CS：冠狀竇電極；RF：消融導管；RV：右心室導管

消融結束后在消融靶點造影時左前斜位影像。當造影劑由鹽水灌注消融導管注入后,發現造影劑直接流入心包而并未流入右心房，提示導管前端突出心腔進入心包腔，已發生心臟穿孔。箭頭指向的黑色弧形區域為造影劑。

CS：冠狀竇電極；RF：消融導管；RV：右心室導管

圖6造影劑進入心包圖

本病例帶給我們一些臨床經驗和教訓。雖然目前預激綜合征的導管消融治療是臨床上一項非常成熟的技術，但對于解剖結構異常的患者，導管消融治療仍有較大困難，需要在三維標測系統下消融[5]。對于存在憩室的患者，導管操作務必要輕柔，消融時必須控制好溫度、能量和鹽水流速，應用壓力消融導管或磁導航消融導管有可能減少相關并發癥，從而確保手術的安全性。

本病例報道尚有不足之處，即憩室的診斷僅根據三維標測結果及消融導管進入異常解剖結構內的過程進行判斷，缺少增強CT及術中完整造影結果等其他影像學證據支持，因此對于憩室的大小和形態并不十分清楚，對靶點的具體位置以及心臟穿孔發生的具體位置也難以明確。

參考文獻

[1] Binder TM, Rosenhek R, Frank H, et al. Congenital malformations of the right atrium and the coronary sinus：an analysis based on 103 cases reported in the literature and two additional cases[J]. Chest, 2000, 117 (6)：1740-1748.

[2] Gaita F, Haissaguerre M, Scaglione M, et al. Catheter ablation in a patient with a congenital giant right atrial diverticulum presented as Wolff-Parkinson-White syndrome[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 1999, 22 (2)：382-385.

[3] Hasdemir C, Gurgun C, Yavuzgil O, et al. Giant right atrial diverticulum associated with Wolff-Parkinson-White syndrome[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2006, 17 (4)：443.

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[5] Hocini M, Shah AJ, Cochet H, et al. Noninvasive electrocardiomapping facilitates previously failed ablation of right appendage diverticulum associated life-threatening accessory pathway[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2013, 24 (5)：583-585.