關節(jié)鏡下Rigidfix與Intrafix系統(tǒng)固定自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶

陳金民 丁晶 陳穗生 夏暴權 羅曉嘉 盧成海 楊鎮(zhèn)鏗

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)損傷難以自行修復, 會造成膝關節(jié)的不穩(wěn), 并進一步引起半月板和關節(jié)軟骨的退變, 影響膝關節(jié)的功能［1］。為恢復膝關節(jié)的正常結構, 前交叉韌帶損傷后應進行早期重建。目前前交叉韌帶重建的固定方法和移植物種類較多, 自2012年4月～2015年5月, 在關節(jié)鏡下完成Rigidfix與Intrafix系統(tǒng)(強生,DepuyMitek)固定自體腘繩肌肌腱重建前交叉韌帶42例, 取得了良好的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月～2015 年5月本院收治的前交叉韌帶損傷患者42例作為研究對象, 其中男30例,女12例；年齡19～58歲, 平均35.6歲；致傷原因：運動傷16例, 車禍傷11例, 摔傷8例, 高處跌落4例, 原因不明3例；急性損傷16例, 陳舊性損傷26例；病程6 d～5年；合并半月板損傷21例, 前抽屜試驗陽性37 例, Lanchman 試驗陽性31例。常規(guī)行MRI檢查, 排除側副韌帶及后交叉韌帶損傷。

1.2 手術方法 42例患者均在關節(jié)鏡下完成Rigidfix與Intrafix系統(tǒng)(強生, DepuyMitek)固定自體腘繩肌肌腱重建。

1.2.1 關節(jié)鏡探查 取膝關節(jié)鏡常規(guī)入路, 清理增生滑膜,探查前后交叉韌帶, 半月板損傷情況, 確認前交叉韌帶斷裂(圖1)。半月板損傷有縫合指征的予以縫合2～3針, 其余行半月板損傷部部分切除或次全切除術。

1.2.2 重建肌腱制備 屈膝90°, 自脛骨結節(jié)內側1.5 cm,近側0.5 cm沿皮紋方向向遠端作長約3～4 cm斜行切口, 暴露鵝足, 鈍性分離(圖2)后套入取腱器, 于肌腱肌腹交界處切取肌腱。使用80 N 的張力進行預牽張10 min。

1.2.3 建立骨隧道 屈膝80～90°, 自前內側入路放置前交叉韌帶脛骨導向器(50～55°)。在關節(jié)線以遠至少3 cm, 脛骨結節(jié)內側1.5 cm處放置脛骨導向器針套。脛骨鉆建立脛骨隧道。通過脛骨隧道或前內側入路置股骨定位器于前交叉韌帶股骨止點處或髁間窩外側壁(右膝11點, 左膝1點), 保留股骨隧道的后壁在1～2 mm左右。股骨鉆建立30 mm骨隧道(圖3)。Rigidfix導向器沿脛骨隧道置入, 將Rigidfix 橫穿釘套管鎖于股骨。

1.2.4 重建前交叉韌帶 肌腱股骨端預留牽引線由導針引出, 關節(jié)鏡監(jiān)視下重建韌帶導入股骨隧道3 cm(圖4)。膝關節(jié)屈曲30°, 后移脛骨上段, 將重建肌腱脛骨端牽引線置于脛骨環(huán)形牽引器, 維持80 N 張力。Intrafix隧道擴張器擴張脛骨隧道, 肌腱置于擴張器四個凹槽內, 2股則置于左右凹槽。Intrafix 套鞘植入隧道, 保持旋轉標記位于12點位置, 旋入擠壓螺釘。切除突出于脛骨套鞘尾端, 縫于深筋膜下。

圖1 關節(jié)鏡下ACL殘端, 部分吸收

圖2 取自體半腱肌、股薄肌肌腱

圖3 建立股骨隧道, 深30 mm

圖4 鏡下重建ACL, 深色環(huán)紋為30 mm標記點

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示, 采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

42例患者手術時間65～110 min, 平均手術時間83 min。術中2例行Intrafix固定后檢查Lachman試驗、抽屜試驗均為陽性, 予以重新置入大一型號的擠壓螺釘固定后消失, 術畢麻醉恢復前, 再次復查均為陰性。合并半月板損傷21例,其中5例縫合, 13例部分切除, 3例次全切除。14例患者出現(xiàn)膝關節(jié)下內側麻木, 考慮為隱神經(jīng)髕下支損傷所致, 術后3個月后部分好轉。2例患者出現(xiàn)脛骨隧道切口處滲出較多,考慮為Intrafix末端殘留, 暴露于皮下引起, 術后2周傷口愈合拆線。26例患者術后行MRI檢查, 韌帶無松弛, 隧道定位準確。

42例患者全部獲得隨訪, 隨訪時間6～18個月, 平均隨訪時間12個月。隨訪期間行膝關節(jié)活動度檢查, 術后患側屈曲度與健側比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 患側伸直度與健側比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。術前Lysholm評分為37～78分, 平均Lysholm評分(62.05±9.03)分；術后Lysholm評分為74～98分, 平均Lysholm評分(90.05±6.27)分；術前術后Lysholm評分比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 42例患者術后患側與健側活動度比較

表1 42例患者術后患側與健側活動度比較

注：與健側比較, aP＜0.05

項目 屈曲度 伸直度患側 135.29±4.94 4.43±1.78a健側 136.48±4.06 5.31±1.75 t 1.206 2.285 P>0.05 <0.05

3 討論

前交叉韌帶重建能夠盡可能恢復它原有的生物力學性能, 但其效果受多方面的影響, 關節(jié)鏡下交叉韌帶重建有微創(chuàng), 定位準確, 恢復快等優(yōu)點, 已取代開放手術成為常規(guī)方法, 目前對前交叉韌帶重建的位置, 移植物以及移植物的固定方式等因素已經(jīng)進行了深入的研究, 但還沒有公認的標準［2］。

交叉韌帶重建常用的移植物包括自體骨-髕腱-骨(BTB)、腘繩肌腱、同種異體肌腱, 人工韌帶等［3］。同種異體肌腱無供區(qū)并發(fā)癥, 創(chuàng)傷少, 手術時間短, 可用于多韌帶重建, 其中遠期效果也得到肯定, 但存在疾病傳染、排斥反應、來源受限等缺點, 而且早期在體內結合、重塑的速度較自體移植慢, 國內學者對自體與異體肌腱重建前交叉韌帶進行生物力學比較, 發(fā)現(xiàn)24周內自體肌腱具有更高的腱骨愈合強度［4］。目前最常用的人工纖維韌帶是LARS韌帶, 固定確切, 恢復相對較快, 在自體肌腱中, 一直被認為是前交叉韌帶 重建的金標準［5］, 但存在髕前疼痛、髕骨骨折、髕骨軟化、伸膝無力及髕前手術瘢痕等問題。4股腘繩肌腱較傳統(tǒng)的BTB更接近正常前交叉韌帶 的解剖和生理特點, 其抗拉強度高和剛度大, 使用腘繩肌腱移植重建術可獲得BTB重建相同的療效, 且取腱處切口同時作為脛骨隧道的入口,手術并發(fā)癥及功能丟失少, 切取后對膝關節(jié)的功能影響不大［6］。

移植物固定的強度是前交叉韌帶重建中最薄弱的環(huán)節(jié)。重建前交叉韌帶的固定方法主要有隧道內固定和皮質外固定。Rigidfix與Intrafix系統(tǒng)是新近出現(xiàn)的一種固定, 主要成分為聚乳酸(PLA), 組織相容性好, 半年以后開始自行吸收。Rigidfix橫穿釘通過股骨隧道左右方向直接穿過移植物, 可減少對移植物的損傷, 避免對股骨隧道后壁作用［6］。Intrafix擠壓螺釘周圍有護鞘保護, 不會導致肌腱旋轉, 避免切割。同時護鞘內面有螺紋與擠壓螺釘相吻合, 外表面存在倒置橫紋設計, 可避免松動［7］。Rigidfix套鞘植入時橫穿釘導向器應與下肢失狀面垂直, 保持連接桿施自然和股骨穩(wěn)定, 以免定位釘偏離骨隧道, 保證橫穿釘與移植物的折疊面呈90°植入［8,9］。本組病例初期2例患者出現(xiàn)脛骨隧道切口處滲出較多, 但術后2周正常愈合, 考慮為Intrafix末端殘留, 暴露于皮下引起。后期將殘端完全切除, 深筋膜覆蓋后沒有出現(xiàn)上述情況。術中發(fā)現(xiàn)Rigidfix橫穿釘對肌腱的固定力量來源于肌腱縫合線對橫穿釘?shù)淖钃踝饔? 橫穿釘在肌腱中滑行會引起的韌帶固定松弛, 因此肌腱縫合線的密度、強度、耐力直接影響到固定強度, 目前還缺少這方面的研究。

自體腘繩肌腱強度大, 在結構上更接近于前交叉韌帶的兩股解剖結構, 愈合率高, 切取后對膝關節(jié)的功能影響不大,失敗的病例多是由于沒有針對軟組織移植物堅強的牢固的隧道內固定。Rigidfix與Intrafix系統(tǒng)固定方式克服了上述缺點,用其固定自體腘繩肌腱重建交叉韌帶成為更為合理的搭配。同時手術操作簡單, 固定可靠, 病例隨訪取得了優(yōu)良的效果。

［1］ 董曉艷, 劉靜, 張建平, 等.膝關節(jié)前交叉韌帶損傷患者術后膝關節(jié)功能的恢復及影響因素.中華現(xiàn)代護理雜志, 2015, 21(4):452-453.

［2］ 桑洪鵬, 王江波, 任勝軍, 等.膝關節(jié)交叉韌帶損傷的修復與重建研究.赤峰學院學報(自然科學版), 2015(1):24-25.

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